Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — CESPE / CEBRASPE 2023

Taquicardia supraventricular estável: abordagem inicial

Gabarito: letra E. A paciente apresenta taquicardia de QRS estreito, regular, com instabilidade ausente (hemodinamicamente normal), o que direciona o tratamento para controle de frequência ou reversão do ritmo. A alternativa E combina metoprolol (betabloqueador, controle de frequência) com rivaroxabana (anticoagulante, prevenção de tromboembolismo), sendo apropriada no contexto de fibrilação atrial (FA) com duração > 48 horas, onde a cardioversão elétrica ou química é contraindicada sem anticoagulação prévia adequada. As demais opções (manobras vagais, cardioversão elétrica, amiodarona e adenosina) são inadequadas para este cenário específico, conforme as diretrizes de emergências cardiovasculares.

A taquicardia supraventricular (TSV) é uma arritmia que se origina acima dos ventrículos, caracterizada por QRS estreito e frequência cardíaca elevada. O diagnóstico diferencial inclui taquicardia por reentrada nodal (TRN), taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV), taquicardia atrial (TA), fibrilação atrial (FA) e flutter atrial. A FA é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, especialmente em idosos hipertensos, e sua abordagem depende de dois fatores críticos: a estabilidade hemodinâmica e o tempo de início da arritmia.

Quando o paciente está hemodinamicamente instável (hipotensão, choque, dor torácica, dispneia, alteração de consciência), a cardioversão elétrica sincronizada (CVE) é o tratamento de escolha imediato. Porém, quando o paciente está estável, como no caso da paciente (hemodinamicamente normal), a estratégia depende da duração da arritmia. Se a FA tem menos de 48 horas de início, pode-se tentar reversão para ritmo sinusal com cardioversão elétrica ou química (fármacos como amiodarona, propafenona ou ibutilida). Se a FA tem mais de 48 horas (como no caso, 5 dias), a reversão imediata é contraindicada pelo alto risco de tromboembolismo, sendo necessário anticoagulação por pelo menos 3 semanas antes da cardioversão, ou a realização de ecocardiograma transesofágico para excluir trombo atrial.

No caso apresentado, a paciente tem FA com duração de 5 dias (> 48 horas), está hemodinamicamente estável, e portanto a conduta apropriada é o controle da frequência cardíaca com betabloqueador (metoprolol) associado à anticoagulação (rivaroxabana) para prevenção de eventos tromboembólicos. As manobras vagais e a adenosina são eficazes para TSV regulares (TRN, TRAV), mas não para FA, que é irregular. A cardioversão elétrica está indicada apenas em instabilidade hemodinâmica ou após anticoagulação adequada. A amiodarona pode ser usada para reversão química, mas não é a primeira escolha em FA > 48h sem anticoagulação prévia.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a FA com duração > 48 horas em paciente estável não deve ser revertida imediatamente, mas sim controlada em frequência e anticoagulada. O candidato pode ser tentado a escolher manobras vagais ou adenosina por pensar em TSV, ou cardioversão elétrica por pensar em emergência, mas a chave é a duração da arritmia e a estabilidade clínica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

As manobras vagais (Valsalva, massagem do seio carotídeo) são eficazes para interromper taquicardias por reentrada nodal (TRN) e por reentrada atrioventricular (TRAV), que são TSV regulares. Na fibrilação atrial, as manobras vagais não revertem a arritmia, pois o mecanismo não é reentrada nodal, mas sim múltiplos focos atriais. Elas podem até reduzir temporariamente a frequência ventricular, mas não são o tratamento apropriado para FA estabelecida.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cardioversão elétrica sincronizada (CVE) é indicada para taquiarritmias com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque, dor torácica, dispneia, alteração de consciência). A paciente está hemodinamicamente normal, portanto a CVE não é apropriada neste momento. Além disso, em FA com duração > 48 horas, a CVE sem anticoagulação prévia adequada apresenta alto risco de acidente vascular cerebral embólico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A amiodarona intravenosa é um antiarrítmico usado para reversão química de taquiarritmias, incluindo FA. Porém, em FA com duração > 48 horas e paciente estável, a reversão imediata (química ou elétrica) é contraindicada sem anticoagulação prévia de pelo menos 3 semanas ou ecocardiograma transesofágico que exclua trombo. Portanto, a amiodarona não é apropriada neste cenário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A adenosina em bolus intravenoso é o tratamento de escolha para TSV regulares (TRN, TRAV), com alta eficácia na interrupção da arritmia. Porém, na fibrilação atrial, a adenosina não reverte a arritmia, pois o mecanismo não é reentrada nodal. Ela pode até piorar o quadro ao aumentar a condução atrial. Portanto, não é apropriada para FA.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A combinação de metoprolol (betabloqueador) com rivaroxabana (anticoagulante oral direto) é apropriada para FA com duração > 48 horas em paciente estável. O metoprolol controla a frequência cardíaca, enquanto a rivaroxabana previne eventos tromboembólicos. Esta é a conduta recomendada pelas diretrizes de emergências cardiovasculares para FA de início recente (> 48h) sem instabilidade hemodinâmica.

Gabarito: letra E