Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST)
Gabarito: letra D. O paciente apresenta precordialgia constrictiva ao repouso, com ECG evidenciando supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), e a melhor abordagem, com todos os recursos disponíveis, é a angioplastia primária (intervenção coronariana percutânea primária), conforme recomendam as diretrizes de cardiologia. A reperfusão mecânica é superior à fibrinólise quando o tempo até o procedimento é curto e há infraestrutura disponível.
O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) é uma emergência médica causada pela oclusão total e aguda de uma artéria coronariana, geralmente por um trombo sobre uma placa aterosclerótica rota. O diagnóstico é clínico (dor torácica típica) e eletrocardiográfico (supradesnivelamento do segmento ST em pelo menos duas derivações contíguas). A troponina pode estar normal nas primeiras horas, como no caso, pois a elevação ocorre após algumas horas do início dos sintomas — a normalidade inicial não exclui o infarto.
O objetivo central do tratamento é a reperfusão coronariana o mais rápido possível, para salvar o miocárdio em sofrimento. As duas estratégias de reperfusão são: a fibrinólise (química) e a angioplastia primária (mecânica). A escolha entre elas depende do tempo de evolução dos sintomas, da disponibilidade de um laboratório de hemodinâmica e do risco de sangramento do paciente.
A angioplastia primária é a estratégia preferencial quando o paciente chega a um serviço com hemodinâmica disponível e o tempo entre o primeiro contato médico e a insuflação do balão (tempo porta-balão) é inferior a 120 minutos. Ela é superior à fibrinólise por apresentar maiores taxas de recanalização da artéria, menores taxas de reoclusão e menor risco de sangramento grave. A fibrinólise é a alternativa quando a angioplastia primária não está disponível em tempo hábil (porta-balão > 120 minutos) ou quando o paciente chega nas primeiras 3 horas de sintomas e o tempo até a hemodinâmica é maior que 60 minutos.
No caso apresentado, o paciente tem apenas 2 horas de sintomas, mas o enunciado afirma que todos os recursos necessários estão disponíveis, o que inclui um laboratório de hemodinâmica. Portanto, a angioplastia primária é a melhor abordagem. A fibrinólise (alteplase ou tenecteplase) seria indicada apenas se a angioplastia primária não estivesse disponível em tempo hábil. O tratamento conservador (metoprolol, antiplaquetários e antitrombótico) é adjuvante, mas não é a terapia de reperfusão definitiva.
A distinção crucial é entre reperfusão mecânica (angioplastia primária) e reperfusão química (fibrinólise). A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato pode ser tentado a escolher a fibrinólise por ser uma opção mais rápida de administrar, mas a disponibilidade de todos os recursos torna a angioplastia primária a escolha correta. Guarde o critério: IAMCSST + hemodinâmica disponível em tempo hábil → angioplastia primária; IAMCSST + sem hemodinâmica em tempo hábil → fibrinólise.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alteplase é um fibrinolítico, e a angioplastia de resgate é realizada quando a fibrinólise falha (persistência do supradesnivelamento do ST ou dor). Essa combinação não é a primeira escolha quando a angioplastia primária está disponível. A fibrinólise seguida de angioplastia de resgate é uma estratégia para casos em que a fibrinólise foi a primeira opção, não a abordagem inicial preferencial.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O tratamento conservador com metoprolol, antiplaquetários e antitrombótico é adjuvante no IAMCSST, mas não promove reperfusão coronariana. A oclusão total da artéria exige reperfusão imediata (angioplastia ou fibrinólise). O tratamento conservador isolado é inadequado e está associado a piores desfechos.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A tenecteplase é um fibrinolítico de administração em bolus. Embora seja uma opção de reperfusão química, ela é indicada quando a angioplastia primária não está disponível em tempo hábil. Como o enunciado garante a disponibilidade de todos os recursos, a fibrinólise não é a melhor escolha.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A angioplastia primária é a reperfusão mecânica da artéria ocluída, realizada por cateterismo com implante de stent. É a estratégia preferencial para IAMCSST quando disponível em tempo hábil (porta-balão < 120 minutos), por ser superior à fibrinólise em recanalização, reoclusão e sangramento. O paciente com 2 horas de sintomas e todos os recursos disponíveis se beneficia da angioplastia primária.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O tratamento conservador com metoprolol e antiplaquetários somente é ainda mais incompleto que a alternativa B, pois omite até o antitrombótico. Não há reperfusão coronariana, sendo totalmente inadequado para IAMCSST.
Gabarito: letra D — a angioplastia primária é a reperfusão de escolha quando há hemodinâmica disponível em tempo hábil.
Nesse caso clínico hipotético, considerada a disponibilidade de todos os recursos necessários, a melhor abordagem no momento do atendimento do paciente é