Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — CESPE / CEBRASPE 2023

Asma: tratamento de manutenção conforme GINA 2023

Gabarito: letra E. A paciente apresenta asma leve não controlada (sintomas diários, VEF1 68% do predito com resposta ao broncodilatador), e o GINA 2023 preconiza como tratamento de manutenção preferencial a combinação de corticosteroides inalatórios (CI) com formoterol em baixa dose, utilizada tanto na manutenção quanto no resgate — exatamente o que a alternativa E descreve. Essa recomendação substitui a antiga abordagem de usar apenas broncodilatador de curta duração (SABA) isolado no resgate, que hoje é considerada inadequada.

O GINA (Global Initiative for Asthma) é a principal diretriz internacional para diagnóstico e manejo da asma. Em sua atualização de 2023, a estratégia central para adultos e adolescentes é o uso de combinação de corticosteroides inalatórios (CI) com formoterol — um broncodilatador de longa duração (LABA) de início rápido — como terapia de manutenção e também como medicação de resgate (estratégia MART, do inglês Maintenance and Reliever Therapy). Essa abordagem reduz o risco de exacerbações graves e melhora o controle da doença em comparação ao uso isolado de broncodilatadores de curta duração (SABA).

A paciente do caso tem 18 anos, sintomas diários de dispneia e tosse (mas sem limitação de atividades ou despertares noturnos), espirometria com VEF1/CVF de 0,74 (obstrução leve, pois o normal é ≥ 0,70-0,75) e VEF1 de 68% do predito, que melhora para 82% após broncodilatador (aumento de 14 pontos percentuais, indicando reversibilidade significativa). Isso configura asma leve não controlada (passo 2 do GINA). Para esse estágio, o tratamento preferencial é justamente a combinação de CI em baixa dose com formoterol, usada tanto na manutenção quanto no resgate.

A lógica por trás dessa recomendação é que o uso regular de corticosteroides inalatórios trata a inflamação subjacente das vias aéreas, enquanto o formoterol, por ter início de ação rápido (em poucos minutos), também serve como medicação de resgate. Isso elimina a necessidade de um SABA separado e garante que o paciente receba CI sempre que usar o broncodilatador, reduzindo o risco de exacerbações. Essa estratégia é superior ao uso de SABA isolado, que trata apenas o broncoespasmo sem abordar a inflamação, e também ao uso de CI isolado, que não oferece alívio rápido dos sintomas.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que o GINA 2023 abandonou a recomendação de usar apenas SABA (como fenoterol) no resgate, mesmo para asma leve. Muitos candidatos ainda seguem o raciocínio antigo de que asma leve se trata com broncodilatador de curta duração "quando necessário". No entanto, a diretriz atual é clara: todo paciente com asma deve receber CI, e a combinação com formoterol é a opção preferencial para manutenção e resgate. As demais alternativas apresentam opções inadequadas, seja por usar apenas broncodilatador, apenas antileucotrieno, ou associações com corticosteroide sistêmico, que não são indicadas para manutenção de asma leve.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O montelucaste é um antileucotrieno, que pode ser usado como alternativa em alguns casos, mas não é o tratamento de manutenção preferencial para asma leve não controlada segundo o GINA 2023. Ele é uma opção de segunda linha, geralmente para pacientes que não toleram ou não aderem aos corticosteroides inalatórios, ou em casos específicos como asma induzida por exercício ou por AAS. A preferência do GINA é pela combinação CI + formoterol.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O fenoterol é um broncodilatador de curta duração (SABA). O GINA 2023 não recomenda o uso isolado de SABA como tratamento de resgate para asma, pois isso não trata a inflamação e aumenta o risco de exacerbações graves. A recomendação atual é usar a combinação CI + formoterol também como medicação de resgate, eliminando a necessidade de SABA isolado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O tiotrópio é um broncodilatador de longa duração (LAMA), usado principalmente no tratamento da DPOC. Na asma, ele pode ser adicionado em casos graves não controlados com CI + LABA, mas não é o tratamento de manutenção preferencial para asma leve. O GINA 2023 não o indica como primeira linha para esse estágio da doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A associação de fenoterol com prednisona na manutenção é totalmente inadequada. A prednisona é um corticosteroide sistêmico, reservado para o tratamento de exacerbações agudas graves, e não deve ser usada na manutenção da asma leve. O uso crônico de corticosteroides sistêmicos causa efeitos adversos significativos (ganho de peso, hiperglicemia, osteoporose, supressão adrenal) e não é indicado para controle de longo prazo da asma leve. A manutenção deve ser feita com corticosteroides inalatórios, que têm ação local e menos efeitos sistêmicos.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é exatamente a recomendação do GINA 2023 para asma leve não controlada: combinação de corticosteroides inalatórios (budesonida) com formoterol em baixa dose, usada tanto na manutenção quanto no resgate. Essa estratégia (MART) é a preferencial para adultos e adolescentes, pois trata a inflamação de forma contínua e oferece alívio rápido dos sintomas, reduzindo o risco de exacerbações. A paciente se encaixa nesse perfil: sintomas diários, VEF1 68% com resposta ao broncodilatador, sem critérios de gravidade que exijam outra abordagem.

Gabarito: letra E