Questão de Medicina — Endocrinologia — CESPE / CEBRASPE 2023

Tireoidites: diagnóstico diferencial e manifestações clínicas

Gabarito: letra D. A alternativa correta é a que afirma que a presença de VHS normal e anticorpos anti-TPO no exame laboratorial permite o diagnóstico diferencial da tireoidite silenciosa em vez da tireoidite subaguda. Isso porque a tireoidite silenciosa (linfocítica subaguda) cursa tipicamente com VHS normal ou discretamente elevado e, em cerca de 50% dos casos, com anticorpos anti-TPO positivos, enquanto a tireoidite subaguda granulomatosa (de Quervain) apresenta VHS elevado e anticorpos anti-TPO geralmente ausentes. A distinção entre essas duas formas de tireoidite é um dos pontos mais cobrados em endocrinologia, e o par VHS + anti-TPO é o critério laboratorial que as separa.

As tireoidites constituem um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por processo inflamatório da glândula tireoide. Embora a tireoidite de Hashimoto seja a forma crônica mais comum e curse com hipotireoidismo, as formas subagudas — granulomatosa (de Quervain) e silenciosa (linfocítica) — são as que mais geram confusão diagnóstica, pois ambas podem apresentar tireotoxicose transitória. A tireoidite subaguda granulomatosa é tipicamente precedida por infecção viral de vias aéreas superiores e caracteriza-se por dor cervical anterior intensa, bócio endurecido e bastante sensível à palpação, além de sintomas sistêmicos. Já a tireoidite silenciosa apresenta-se com tireotoxicose leve e de curta duração, bócio difuso discreto e, como o próprio nome sugere, ausência de dor significativa — quando presente, é leve. Essa diferença clínica fundamental (dor presente versus ausente) é o primeiro passo para a distinção, mas o diagnóstico diferencial definitivo se apoia nos exames laboratoriais: na tireoidite subaguda granulomatosa, a VHS está marcadamente elevada (frequentemente acima de 50-100 mm/h) e os anticorpos anti-TPO são negativos; na tireoidite silenciosa, a VHS é normal ou apenas discretamente elevada e os anticorpos anti-TPO estão presentes em cerca de metade dos casos. É exatamente esse parâmetro que a alternativa D explora corretamente.

Para fixar o contraste entre as duas principais tireoidites subagudas, que é o cerne da questão:

A pegadinha da banca nesta questão está em inverter os achados laboratoriais: o candidato desatento pode associar a tireoidite silenciosa à VHS elevada (por ser uma condição inflamatória) ou a tireoidite subaguda à presença de anticorpos anti-TPO. Na prática clínica, a VHS é o marcador que mais rapidamente separa as duas entidades — na tireoidite de Quervain, ela costuma estar bastante elevada, enquanto na silenciosa permanece normal. Esse é o critério decisivo que a alternativa D corretamente utiliza.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tireoidite de Hashimoto é uma doença autoimune crônica que cursa com hipotireoidismo e, em geral, não apresenta dor local — a glândula costuma estar aumentada e firme, mas indolor. A dor cervical anterior intensa é característica da tireoidite subaguda granulomatosa (de Quervain), não da Hashimoto. A alternativa troca o quadro clínico de duas entidades distintas: a dor é marcador da tireoidite subaguda, não da forma crônica autoimune.

Alternativa B — ❌ Incorreta

As manifestações mais comuns da tireotoxicose são perda de peso, intolerância ao calor, palpitações, tremor fino, ansiedade e hiperatividade — sintomas adrenérgicos. A miopatia proximal (não distal) pode ocorrer em casos de tireotoxicose crônica, mas não é a manifestação mais comum, e a coreia é uma manifestação neurológica rara, não típica. A alternativa inverte a topografia da miopatia (proximal, não distal) e cita a coreia como manifestação frequente, o que não corresponde à apresentação clássica da tireotoxicose.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O hiperparatireoidismo primário caracteriza-se por hipercalcemia e hipofosfatemia (fósforo sérico baixo), devido ao efeito fosfatúrico do PTH nos túbulos renais. A alternativa afirma hiperfosfatemia, que é o achado oposto — na verdade, a hiperfosfatemia ocorre no hipoparatireoidismo. A banca troca o sentido do distúrbio fosfato: no hiperparatireoidismo primário, o PTH elevado aumenta a excreção renal de fósforo, levando à hipofosfatemia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque a tireoidite silenciosa (linfocítica subaguda) caracteriza-se por VHS normal ou discretamente elevada e presença de anticorpos anti-TPO em cerca de 50% dos casos, enquanto a tireoidite subaguda granulomatosa (de Quervain) apresenta VHS marcadamente elevada e anticorpos anti-TPO geralmente ausentes. Assim, o par VHS normal + anti-TPO positivo permite diferenciar a tireoidite silenciosa da subaguda granulomatosa, que é exatamente o que a alternativa afirma. Esse é o critério laboratorial clássico usado na prática clínica para o diagnóstico diferencial entre essas duas formas de tireoidite.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A doença de Addison (insuficiência suprarrenal primária) caracteriza-se pela perda da secreção de glicocorticoides e mineralocorticoides (cortisol e aldosterona), pois a lesão está na própria glândula adrenal. Já a insuficiência suprarrenal secundária, por lesão hipofisária ou hipotalâmica, cursa com deficiência de glicocorticoides, mas preserva a secreção de mineralocorticoides, uma vez que a aldosterona é regulada principalmente pelo sistema renina-angiotensina, e não pelo ACTH. A alternativa inverte completamente o quadro: atribui à doença de Addison a perda isolada de glicocorticoides e à insuficiência secundária a perda de ambos, quando o correto é o oposto.

Gabarito: letra D