Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — CESPE / CEBRASPE 2023

Herpes-zóster: neuropatia e complicações neurológicas

Gabarito: letra E. A alternativa correta descreve com precisão uma complicação neurológica do herpes-zóster (HZ): a neurotoxicidade pode afetar o gânglio motor anterior dos metâmeros, resultando em paralisia flácida da área motora envolvida. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a epidemiologia, a virologia, a vacinação e a latência do vírus varicela-zóster (VVZ).

O herpes-zóster é a reativação do vírus varicela-zóster (VVZ), que permanece latente nos gânglios nervosos sensitivos após a infecção primária (varicela). A reativação ocorre principalmente em idosos e imunossuprimidos, devido à diminuição da imunidade celular específica. A apresentação clássica é uma erupção vesicular dolorosa, unilateral, seguindo um dermátomo. Embora o quadro seja geralmente autolimitado, complicações podem ocorrer, sendo a neuralgia pós-herpética a mais comum. Além dela, o vírus pode causar complicações neurológicas graves, como meningite asséptica, encefalite, mielite e, como descrito na alternativa E, paralisia flácida por acometimento do gânglio motor anterior.

A compreensão da fisiopatologia do HZ é essencial para distinguir as alternativas. O VVZ, após a varicela, estabelece latência nos gânglios da raiz dorsal (gânglios sensitivos) e nos gânglios dos nervos cranianos. A reativação viral resulta em inflamação e necrose neuronal, afetando não apenas as fibras sensitivas, mas também podendo se estender a estruturas motoras adjacentes. O acometimento do corno anterior da medula ou do gânglio motor pode levar à fraqueza muscular no dermátomo correspondente, configurando a paralisia flácida descrita na alternativa correta.

A prevenção do HZ é feita por duas vacinas: a Zostavax (vírus vivo atenuado) e a Shingrix (recombinante, com glicoproteína E e adjuvante). A vacina recombinante é preferida para imunocomprometidos, pois não é feita com vírus vivo. A vacina de vírus vivo atenuado é contraindicada em imunossuprimidos graves. Ambas são indicadas para adultos com 50 anos ou mais, mesmo aqueles com história prévia de HZ.

A banca explora a confusão entre as características das duas vacinas e entre os locais de latência do vírus. A alternativa C, por exemplo, inverte a indicação da Shingrix, afirmando que ela é contraindicada para imunossuprimidos, quando na verdade é a vacina de vírus vivo atenuado que o é. A alternativa D erra ao afirmar que o vírus permanece latente nos axônios, quando na verdade a latência ocorre nos corpos celulares dos neurônios sensitivos (gânglios).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a incidência de HZ é mais frequente em mulheres e que a imunidade humoral é a principal responsável pela contenção do vírus. O erro está em dois pontos: (1) embora alguns estudos mostrem discreta predominância em mulheres, a associação mais forte é com a idade e a imunossupressão, não com o sexo; (2) a imunidade que controla a reativação do VVZ é principalmente a imunidade celular, não a humoral. A diminuição da resposta imune celular específica, associada ao envelhecimento ou a condições de imunossupressão (como HIV, neoplasias hematológicas), é o fator chave para a reativação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa contém dois erros: (1) afirma que o VVZ tem "baixa transmissibilidade", o que é incorreto — o VVZ é altamente transmissível, tanto na varicela (por via respiratória e contato) quanto no HZ (por contato direto com as lesões); (2) a descrição das características da subfamília Alphaherpesvirinae está incompleta e imprecisa, pois a alta transmissibilidade é uma característica marcante desses vírus. Embora a persistência em latência e a capacidade de reativação sejam características corretas, o erro na transmissibilidade torna a alternativa falsa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a indicação das vacinas. A Shingrix é uma vacina recombinante (subunidade proteica com adjuvante), não de vírus vivo atenuado, e é indicada para pacientes imunocomprometidos. A vacina de vírus vivo atenuado (Zostavax) é que é contraindicada em imunossuprimidos graves. Além disso, a Shingrix pode ser aplicada em pessoas que tiveram HZ agudo, sendo inclusive recomendada para quem já teve episódio prévio.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que o VVZ permanece latente nos axônios das células neuronais. A latência do VVZ ocorre nos corpos celulares dos neurônios sensitivos, localizados nos gânglios da raiz dorsal da medula espinhal e nos gânglios dos nervos cranianos. A expressão genômica é mínima, e a replicação é contida pelo sistema imunológico, mas o local de latência é o gânglio, não o axônio.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente uma complicação neurológica do HZ: a neurotoxicidade pode afetar o gânglio motor anterior dos metâmeros, causando paralisia flácida da área motora envolvida. Isso ocorre porque o vírus, ao reativar, pode se espalhar para estruturas motoras adjacentes aos gânglios sensitivos, levando à disfunção motora no dermátomo correspondente. Essa é uma complicação reconhecida, embora menos comum que a neuralgia pós-herpética.

Gabarito: letra E