Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — CESPE / CEBRASPE 2023

Endocardite Infecciosa por microrganismos HACEK

Gabarito: letra A. Os microrganismos HACEK são, de fato, bactérias Gram-negativas de baixa virulência que infectam preferencialmente valvas cardíacas já danificadas ou protéticas, causando uma endocardite de evolução subaguda. As demais alternativas distorcem características essenciais do grupo: a apresentação clínica não é aguda, o tratamento de escolha atual não é ampicilina associada à gentamicina, o prognóstico não é ruim por alta patogenicidade e a profilaxia antibiótica é sim recomendada em pacientes de alto risco antes de procedimentos odontológicos invasivos.

A endocardite infecciosa (EI) é uma infecção do endocárdio, mais comumente das valvas cardíacas, que ocorre quando bactérias ou fungos circulantes aderem a uma área de endotélio previamente lesado. O endotélio cardíaco normal é relativamente resistente à invasão bacteriana; porém, quando há dano endotelial — por valvopatia degenerativa, cardiopatia reumática, cardiopatia congênita, instrumentação ou dispositivos intracardíacos — forma-se um trombo de plaquetas e fibrina não infectado (endocardite trombótica não bacteriana). Esse trombo estéril serve de substrato para a aderência bacteriana durante uma bacteriemia, dando origem à vegetação infectada. É por isso que microrganismos de baixa virulência, como os do grupo HACEK, conseguem causar a doença: eles não precisam invadir um endotélio íntegro, apenas colonizar uma área já danificada.

O grupo HACEK é composto por bacilos Gram-negativos fastidiosos — Haemophilus spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae — que fazem parte da flora normal da cavidade oral e do trato respiratório superior. São microrganismos de crescimento lento, o que explica a dificuldade de isolamento em hemoculturas de rotina e a necessidade de comunicação ao laboratório sobre a suspeita clínica para que se prolongue o período de incubação e se utilizem meios enriquecidos. Clinicamente, a endocardite por HACEK tem apresentação subaguda, com febre baixa, sudorese noturna, perda de peso e sopro cardíaco, evoluindo ao longo de semanas a meses — comportamento típico de agentes de baixa virulência, em contraste com a endocardite aguda causada por Staphylococcus aureus, que cursa com febre alta e rápida destruição valvar.

O tratamento da EI por HACEK evoluiu ao longo dos anos. Historicamente, a ampicilina associada à gentamicina era o esquema de escolha; porém, com o surgimento de cepas produtoras de β-lactamase e a dificuldade de se obterem testes confiáveis de sensibilidade — devido ao crescimento lento e às vezes ausente na cultura —, a recomendação atual das diretrizes (AHA e ESC) é o uso de ceftriaxona em monoterapia, ou outras cefalosporinas de terceira geração, por 4 semanas na endocardite de valva nativa e por 6 semanas na endocardite de valva protética. A profilaxia antibiótica antes de procedimentos odontológicos invasivos é indicada para pacientes de alto risco — portadores de próteses valvares, história prévia de EI, transplantados cardíacos com valvopatia e algumas cardiopatias congênitas —, sendo a amoxicilina 2 g por via oral 30 a 60 minutos antes do procedimento o esquema de escolha, justamente porque os HACEK e os estreptococos viridans são residentes da cavidade oral e podem ganhar a corrente sanguínea durante a manipulação dentária.

A pegadinha central desta questão está na inversão de características: a banca troca o padrão subagudo por agudo, a baixa virulência por alta patogenicidade, o tratamento atual (ceftriaxona) pelo esquema antigo (ampicilina + gentamicina) e nega a profilaxia antibiótica que é, na verdade, recomendada. Guarde o perfil do grupo HACEK — baixa virulência, crescimento lento, flora oral, endocardite subaguda em valvas lesadas ou protéticas, tratamento com ceftriaxona e profilaxia indicada em alto risco — pois é exatamente esse conjunto de características que separa a alternativa correta das incorretas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A afirmativa está correta ao descrever os microrganismos HACEK como de baixa virulência e ao afirmar que infectam valvas cardíacas estruturalmente danificadas ou protéticas. Isso está em linha com a fisiopatologia da EI: o endotélio cardíaco normal é resistente à infecção, e a lesão endotelial prévia — seja por valvopatia degenerativa, cardiopatia reumática, congênita ou por próteses valvares — cria o trombo de plaquetas e fibrina que permite a aderência bacteriana. Os HACEK, por serem de baixa virulência e não invasivos, dependem justamente dessa porta de entrada para causar a doença, o que explica sua predileção por valvas já comprometidas ou protéticas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a endocardite HACEK inicia-se de forma aguda e tem alta patogenicidade. Na realidade, a apresentação é subaguda, com evolução insidiosa ao longo de semanas, e a patogenicidade é baixa — características típicas de microrganismos de baixa virulência. A endocardite aguda, com febre alta e destruição valvar rápida, é o padrão clássico de agentes virulentos como o Staphylococcus aureus, não dos HACEK.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa acerta ao mencionar o surgimento de cepas produtoras de β-lactamase e a dificuldade de testes de sensibilidade, mas erra ao afirmar que a ampicilina associada à gentamicina é o tratamento de escolha atual. Esse esquema foi historicamente utilizado, porém foi superado: a recomendação atual é a ceftriaxona em monoterapia (ou outra cefalosporina de terceira geração), por 4 a 6 semanas, justamente por sua eficácia contra cepas produtoras de β-lactamase e por não depender de testes de sensibilidade confiáveis.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao associar a endocardite por HACEK a um prognóstico ruim devido à alta patogenicidade. Como já visto, os HACEK são de baixa virulência, e a endocardite por eles causada tem, em geral, bom prognóstico quando tratada adequadamente — com taxas de cura elevadas. O prognóstico ruim está mais associado a agentes virulentos como S. aureus ou a complicações como insuficiência cardíaca e embolia, não à patogenicidade do HACEK.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que não é adequada a profilaxia antibiótica antes do tratamento periodontal em pacientes de alto risco cardiovascular. Na verdade, a profilaxia é recomendada exatamente para esse grupo — portadores de próteses valvares, história prévia de EI, transplantados cardíacos com valvopatia e algumas cardiopatias congênitas — antes de procedimentos odontológicos invasivos, pois os HACEK e os estreptococos viridans são flora oral e podem causar bacteriemia durante a manipulação dentária. O esquema profilático de escolha é a amoxicilina 2 g por via oral, 30 a 60 minutos antes do procedimento.

Gabarito: letra A