Um paciente procurou pronto atendimento médico devido à picada de carrapato confirmada em exame clínico, com evidência de alguns desses parasitas na pele. Alguns dias após o referido atendimento, o paciente retornou com sintomas compatíveis com febre maculosa. Exames complementares confirmaram o diagnóstico.Com relação a esse caso clínico,
Acomo profilaxia da doença, a prescrição de antibiótico deveria ter sido feita no primeiro atendimento.
Ba pesquisa direta de riquétsia por meio de imuno-histoquímica é o exame prioritário (padrão ouro) para, nesse caso, determinar o diagnóstico.
Cmesmo com a suspeita clínica de febre maculosa, a terapêutica com antibióticos somente poderia ser iniciada após a confirmação laboratorial do caso.
Dcloranfenicol teria de ser o antibiótico de primeira escolha terapêutica e, na impossibilidade de sua utilização, doxiciclina seria a melhor alternativa.
Eo exantema, sintoma cutâneo da doença, vai se transformando em petequial e, depois, em hemorrágico, que, se não tratado, pode evoluir para necrose das extremidades.
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GabaritoE — o exantema, sintoma cutâneo da doença, vai se transformando em petequial e, depois, em hemorrágico, que, se não tratado, pode evoluir para necrose das extremidades.
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Febre maculosa brasileira: diagnóstico, tratamento e manifestações cutâneas
Gabarito: letra E. A alternativa correta descreve a evolução do exantema na febre maculosa, que se inicia como máculas e pápulas e progride para petéquias e lesões hemorrágicas, podendo evoluir para necrose de extremidades em casos graves não tratados. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre profilaxia, diagnóstico e tratamento da doença, que serão detalhados a seguir.
A febre maculosa brasileira (FMB) é uma doença infecciosa aguda, potencialmente grave, causada pela bactéria Rickettsia rickettsii, transmitida pela picada do carrapato-estrela (Amblyomma sculptum). O quadro clínico clássico inclui febre alta, cefaleia intensa, mialgia e mal-estar, seguidos pelo aparecimento de exantema, que é um dos principais sinais para o diagnóstico. A doença tem alta letalidade se não tratada precocemente, por isso o reconhecimento dos sintomas e o início imediato da antibioticoterapia são cruciais.
O exantema da febre maculosa é tipicamente purpúrico e ascendente, iniciando-se nos membros inferiores e podendo se espalhar para tronco e membros superiores, poupando, em geral, palmas das mãos e plantas dos pés. A evolução descrita na alternativa E — de máculas/pápulas para petéquias e depois para lesões hemorrágicas — reflete a progressão da vasculite causada pela riquétsia, que danifica o endotélio vascular. Em casos graves, a necrose de extremidades (dedos, orelhas, nariz) pode ocorrer devido à isquemia tecidual, sendo um sinal de mau prognóstico.
O diagnóstico laboratorial da FMB é feito principalmente por sorologia (imunofluorescência indireta - IFI), com coleta de amostras a partir do 7º dia de sintomas, quando os anticorpos IgM e IgG se tornam detectáveis. A pesquisa direta da riquétsia por imuno-histoquímica em biópsias de pele ou tecidos é um método útil, mas não é o padrão-ouro para o diagnóstico na prática clínica, sendo mais empregada em estudos ou em casos fatais para confirmação post mortem. O tratamento deve ser iniciado imediatamente diante da suspeita clínica, sem aguardar confirmação laboratorial, pois o atraso está associado a maior mortalidade. A droga de escolha é a doxiciclina, sendo o cloranfenicol reservado para casos graves com necessidade de internação, especialmente quando a doxiciclina intravenosa não está disponível.
A profilaxia da FMB após a picada do carrapato não é recomendada de rotina com antibióticos. A conduta é a observação clínica do paciente por até 14 dias (período de incubação), orientando-o a procurar atendimento médico imediato se surgirem sintomas como febre, cefaleia ou mialgia. O tratamento precoce, quando os sintomas aparecem, é a medida mais eficaz para prevenir formas graves. A alternativa A, que sugere profilaxia antibiótica no primeiro atendimento, está incorreta, pois não há evidência de benefício e pode mascarar o quadro clínico.
A alternativa C também está incorreta, pois a terapêutica com antibióticos não deve ser adiada até a confirmação laboratorial. A suspeita clínica, baseada em história de picada de carrapato, febre e exantema, é suficiente para iniciar o tratamento empírico com doxiciclina. A alternativa D inverte a ordem de escolha: a doxiciclina é o antibiótico de primeira linha, e o cloranfenicol é a alternativa em casos específicos, como na impossibilidade de uso da doxiciclina (ex.: gestantes, alergia) ou na indisponibilidade da formulação intravenosa.
A alternativa B, sobre a imuno-histoquímica como exame padrão-ouro, também está incorreta. O padrão-ouro para o diagnóstico da FMB é a sorologia por IFI, com amostras pareadas (fase aguda e convalescente), demonstrando aumento de títulos de anticorpos. A imuno-histoquímica é um método complementar, útil em casos específicos, mas não é o exame prioritário para o diagnóstico clínico.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o exame padrão-ouro (sorologia por IFI) e métodos complementares (imuno-histoquímica), além de inverter a ordem de escolha dos antibióticos (doxiciclina é a primeira escolha, não o cloranfenicol). Fique atento: na febre maculosa, o tratamento é empírico e imediato, e a confirmação laboratorial não deve atrasar a terapêutica.
Febre maculosa brasileira
1Transmissão
Rickettsia rickettsii
Carrapato-estrela
2Quadro clínico
Febre, cefaleia, mialgia
Exantema
Máculas/pápulas
Petéquias
Hemorrágico
Necrose de extremidades (grave)
3Diagnóstico
Padrão-ouro: sorologia IFI (após 7º dia)
Imuno-histoquímica: complementar
4Tratamento
Início imediato (empírico)
1ª escolha: doxiciclina
Alternativa: cloranfenicol
5Profilaxia
Não usar antibiótico
Observação clínica (14 dias)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A profilaxia com antibióticos após a picada de carrapato não é recomendada na febre maculosa. A conduta é a observação clínica e o início imediato do tratamento se surgirem sintomas. A profilaxia antibiótica não previne a doença e pode atrasar o diagnóstico, mascarando os sintomas iniciais.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A imuno-histoquímica não é o exame padrão-ouro para o diagnóstico da febre maculosa. O padrão-ouro é a sorologia por imunofluorescência indireta (IFI), com coleta de amostras a partir do 7º dia de sintomas. A imuno-histoquímica é um método complementar, útil em biópsias de pele ou em casos fatais, mas não é o exame prioritário na prática clínica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A terapêutica com antibióticos não deve ser adiada até a confirmação laboratorial. A suspeita clínica (febre, cefaleia, mialgia, história de picada de carrapato) é suficiente para iniciar o tratamento empírico com doxiciclina imediatamente. O atraso no tratamento está associado a maior mortalidade.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa inverte a ordem de escolha dos antibióticos. A doxiciclina é o antibiótico de primeira escolha para o tratamento da febre maculosa. O cloranfenicol é reservado para casos graves que necessitam de internação, especialmente quando a doxiciclina intravenosa não está disponível, ou em situações específicas como contraindicação à doxiciclina.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve corretamente a evolução do exantema na febre maculosa: inicia-se como máculas e pápulas, progride para petéquias e lesões hemorrágicas, e, em casos graves não tratados, pode evoluir para necrose de extremidades. Essa progressão reflete a vasculite causada pela Rickettsia rickettsii, que danifica o endotélio vascular e compromete a perfusão tecidual.