Atendimento emergencial do AVC isquêmico
Gabarito: letra D. No acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) agudo, a recomendação é manter monitorização pressórica intensiva, objetivando PAS ≤ 180 mmHg e PAD ≤ 105 mmHg nos casos submetidos à trombólise, conforme as diretrizes de AVC. As demais alternativas trazem condutas contraindicadas ou com metas incorretas.
O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) é a interrupção do fluxo sanguíneo cerebral por oclusão de um vaso, gerando área de infarto (núcleo) e área de penumbra (tecido hipoperfundido, mas ainda viável). O manejo emergencial visa preservar a penumbra e, quando indicado, realizar trombólise com rt-PA (alteplase) dentro da janela terapêutica de até 4,5 horas do início dos sintomas. Nesse contexto, o controle pressórico é um dos pilares do tratamento, mas com nuances críticas.
A hipertensão arterial na fase aguda do AVCI é frequentemente uma resposta compensatória à isquemia, visando manter a perfusão cerebral na região de penumbra. Por isso, a redução rápida e agressiva da PA é contraindicada, pois pode reduzir a perfusão cerebral e aumentar a área de infarto. As diretrizes recomendam permitir níveis pressóricos mais elevados na fase aguda, com metas específicas dependendo da realização ou não de trombólise.
Para pacientes submetidos à trombólise, o controle pressórico é mais rigoroso, pois a hipertensão aumenta o risco de conversão hemorrágica do infarto. A meta é manter PAS ≤ 180 mmHg e PAD ≤ 105 mmHg antes, durante e após a infusão do trombolítico. Para pacientes que não recebem trombólise, níveis de PAS até 220 mmHg podem ser tolerados, desde que o paciente esteja neurologicamente estável.
A glicemia também deve ser monitorada, pois hiperglicemia (> 140 mg/dL) associa-se a pior prognóstico e piores resultados com trombólise. No entanto, a meta de tratamento da hiperglicemia não é um valor fixo como 220 mg/dL, e a insulina regular (não NPH) é a preferida na fase aguda. A hidratação deve ser feita com soluções isotônicas (como soro fisiológico 0,9%), evitando soluções glicosadas ou hipotônicas, que podem piorar o edema cerebral e a hiperglicemia. A febre deve ser tratada agressivamente, com meta de temperatura < 37,5 °C, pois a hipertermia aumenta o metabolismo cerebral e piora o prognóstico.
A alternativa D é a única que reflete corretamente as recomendações das diretrizes para o manejo pressórico no AVCI com trombólise. As demais alternativas contêm erros conceituais ou de conduta que podem ser identificados com o conhecimento das diretrizes.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Reduzir rapidamente a pressão arterial na fase aguda com nifedipina é contraindicado. A nifedipina sublingual ou oral de curta duração causa queda abrupta e imprevisível da PA, podendo reduzir a perfusão cerebral na área de penumbra e piorar o déficit neurológico. Além disso, a redução rápida da PA na fase aguda do AVCI não é recomendada, pois a hipertensão é frequentemente compensatória. O tratamento anti-hipertensivo, quando necessário, deve ser feito com drogas endovenosas tituláveis (como labetalol, nicardipina ou nitroprussiato), e não com nifedipina.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Hidratar com soluções glicosadas ou hipotônicas é inadequado. Soluções glicosadas podem piorar a hiperglicemia, que está associada a pior prognóstico no AVCI. Soluções hipotônicas podem aumentar o edema cerebral, especialmente em áreas de infarto. A hidratação adequada deve ser feita preferencialmente com soluções isotônicas, como soro fisiológico 0,9%, para manter a normovolemia sem causar distúrbios osmóticos.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Tratar hiperglicemia a partir de 220 mg/dL com insulina NPH é incorreto. A hiperglicemia na fase aguda do AVCI deve ser tratada de forma mais precoce, com níveis a partir de 140-180 mg/dL, e a insulina de escolha é a regular (ou análogos de ação rápida) por via endovenosa, devido ao seu rápido início de ação e titulação mais precisa. A insulina NPH tem ação prolongada e não é adequada para o controle agudo da glicemia. Além disso, o limiar de 220 mg/dL é muito alto, pois níveis acima de 140 mg/dL já estão associados a piores desfechos.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Manter monitorização pressórica intensiva na fase aguda, objetivando PAS ≤ 180 mmHg e PAD ≤ 105 mmHg, nos casos submetidos ao tratamento trombolítico, é a recomendação correta. Antes, durante e após a infusão de rt-PA, a PA deve ser mantida abaixo desses limites para reduzir o risco de conversão hemorrágica do infarto. A monitorização deve ser frequente (a cada 15 minutos durante a infusão e nas primeiras 2 horas, depois a cada 30 minutos por 6 horas, e então a cada hora por 16 horas). Se a PA exceder esses limites, deve-se iniciar tratamento anti-hipertensivo endovenoso com drogas tituláveis.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Considerar prioritariamente febre de origem central, com meta de temperatura axilar abaixo de 38,5 °C, é incorreto. A febre no AVCI deve ser tratada agressivamente, mas a meta é manter a temperatura abaixo de 37,5 °C, não 38,5 °C. A hipertermia aumenta o metabolismo cerebral, piora a lesão isquêmica e está associada a pior prognóstico. A febre pode ter origem central ou infecciosa, e ambas devem ser investigadas e tratadas. A meta de temperatura mais baixa (< 37,5 °C) é a recomendada pelas diretrizes.
Gabarito: letra D