Questão de Medicina — Neurologia — CESPE / CEBRASPE 2023

Exame de imagem na fase aguda do AVC: o papel da tomografia computadorizada

Gabarito: letra D. A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame prioritário na avaliação inicial do acidente vascular cerebral (AVC) agudo, pois identifica sinais precoces de infarto cerebral, detecta cerca de 90% a 95% das hemorragias subaracnoides (HSA) e quase 100% das hemorragias intraparenquimatosas, além de excluir causas não vasculares de sintomas neurológicos. Essa é a recomendação das principais diretrizes de emergências neurológicas, que priorizam a TC pela sua disponibilidade, rapidez e alta sensibilidade para sangramento nas primeiras horas.

O AVC é uma emergência médica em que o tempo é crucial: a cada minuto de isquemia, milhões de neurônios são perdidos. Por isso, o exame de imagem ideal na fase aguda deve ser rápido, amplamente disponível e capaz de responder à pergunta que decide a conduta: é um infarto (isquemia) ou uma hemorragia? Essa distinção é vital porque o tratamento trombolítico, indicado no AVC isquêmico, é absolutamente contraindicado na presença de sangramento. A TC de crânio sem contraste cumpre exatamente esse papel: é o primeiro exame a ser realizado na suspeita de AVC, pois permite visualizar rapidamente a presença de sangue (hiperdenso) e os sinais precoces de isquemia (perda da diferenciação entre substância branca e cinzenta, apagamento de sulcos, sinal da artéria cerebral média hiperdensa).

A sensibilidade da TC para hemorragia é notável nas primeiras horas: detecta cerca de 95% das HSA nas primeiras 24 horas e praticamente 100% das hemorragias intraparenquimatosas. Para a isquemia, a TC pode mostrar sinais precoces em até 67% dos casos nas primeiras 3 horas e em até 82% nas primeiras 6 horas, com detecção que aumenta para aproximadamente 90% após uma semana. Embora a ressonância magnética (RM) seja mais sensível para isquemia precoce, especialmente com difusão, ela é mais demorada, menos disponível em emergências e pode ser problemática para pacientes instáveis — fatores que a tornam inadequada como exame de primeira linha na fase aguda.

A alternativa correta espelha exatamente a recomendação das diretrizes: na suspeita de AVC, a TC de crânio sem contraste deve ser realizada imediatamente. Os demais exames têm papéis específicos e complementares, mas não substituem a TC como exame inicial. A punção lombar, por exemplo, é reservada para casos de suspeita de HSA com TC negativa; a angiotomografia e a angiorressonância são utilizadas para estudo vascular após o diagnóstico; o Doppler transcraniano avalia fluxo sanguíneo cerebral, mas não é exame de primeira linha; e a RM, apesar de superior para isquemia, não é o exame prioritário na emergência. Guarde essa hierarquia: TC sem contraste primeiro, sempre — é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A punção lombar para exame do líquor não é exame de imagem e não é o primeiro exame na suspeita de AVC. Ela tem papel específico: quando há suspeita de hemorragia subaracnóidea e a TC de crânio é negativa ou inconclusiva, a punção liquórica é realizada para pesquisar sangue ou xantocromia no liquor. Além disso, é um exame invasivo, contraindicado na presença de sinais de hipertensão intracraniana ou risco de herniação, e não auxilia na exclusão de causas não vasculares de sintomas neurológicos com a mesma abrangência da neuroimagem.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A angiotomografia ou angiorressonância são exames de estudo vascular, utilizados para avaliar a circulação cerebral e identificar oclusões ou aneurismas. Na fase aguda do AVC, após a TC sem contraste, a angiotomografia pode ser realizada para avaliar a presença de oclusão de grande vaso, especialmente quando se considera a trombectomia mecânica. No entanto, não é o exame prioritário de escolha inicial: ela não substitui a TC sem contraste para a detecção de hemorragia e não é o primeiro exame a ser realizado na suspeita de AVC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O Doppler transcraniano é um exame de ultrassom que avalia o fluxo sanguíneo cerebral, sendo útil para monitorar vasoespasmo após HSA ou para avaliar estenoses intracranianas. Não é um exame de imagem estrutural e não tem capacidade de detectar hemorragia ou infarto cerebral de forma direta. Portanto, não é o exame prioritário na fase aguda do AVC, sendo utilizado em contextos específicos, como o acompanhamento de pacientes com HSA.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame de escolha na fase aguda do AVC. Ela é rápida, amplamente disponível e altamente sensível para detectar hemorragia: cerca de 90% a 95% das hemorragias subaracnoides e quase 100% das hemorragias intraparenquimatosas. Além disso, permite identificar sinais precoces de infarto cerebral, como a perda da diferenciação entre substância branca e cinzenta, e auxilia na exclusão de outras causas de sintomas neurológicos, como tumores, abscessos ou hematomas subdurais. A TC sem contraste é o primeiro exame a ser realizado na suspeita de AVC, conforme recomendam as diretrizes de emergências neurológicas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ressonância magnética de crânio é mais sensível que a TC para detectar isquemia precoce, especialmente com sequências de difusão, e é superior na avaliação de lesões na fossa posterior e pequenos infartos. No entanto, não é o exame prioritário na fase aguda do AVC: é mais demorada, menos disponível em serviços de emergência, mais cara e pode ser problemática para pacientes instáveis. A RM é utilizada como exame complementar quando a TC não esclarece o diagnóstico ou em situações específicas, mas não substitui a TC como exame de primeira linha na emergência.

Gabarito: letra D