Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — CESPE / CEBRASPE 2023

Síndrome coronariana aguda: conduta inicial na emergência

Gabarito: letra B — apenas o item III está correto. O item I erra ao afirmar que o uso de oxigênio de rotina deve ser recomendado como conduta inicial; a diretriz atual indica oxigênio suplementar apenas se a saturação periférica de oxigênio for < 90% ou se houver desconforto respiratório. O item II erra ao atribuir "benefícios evidentes no prognóstico" aos nitratos, pois eles aliviam sintomas, mas não demonstraram redução de mortalidade. O item III está correto: antiagregantes plaquetários (AAS, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) são fundamentais na fase inicial da SCA.

A síndrome coronariana aguda (SCA) engloba três apresentações clínicas: angina instável (AI), infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSS-ST) e infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCS-ST). A fisiopatologia central é o desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio pelo miocárdio, geralmente por aterosclerose coronariana com placa instável, ativação plaquetária e formação de trombo. O tratamento visa aliviar a dor isquêmica, limitar o dano miocárdico e diminuir a mortalidade.

A terapia anti-isquêmica farmacológica tem como objetivo diminuir a demanda miocárdica de oxigênio (reduzindo frequência cardíaca, pressão arterial, pré-carga e contratilidade) ou aumentar o suprimento de oxigênio (por administração de oxigênio ou vasodilatação coronariana). No entanto, a recomendação atual é restrita: oxigênio suplementar apenas se saturação periférica de oxigênio < 90% ou desconforto respiratório, conforme o protocolo MOVE descrito no material de apoio. O uso rotineiro de oxigênio em todos os pacientes com SCA não é mais indicado, pois pode causar vasoconstrição coronariana e aumentar a resistência vascular, piorando a isquemia.

Os nitratos promovem dilatação coronariana e venodilatação, reduzindo a pré-carga e aliviando a dor isquêmica, especialmente em casos de vasoespasmo. Contudo, não há evidência de que melhorem o prognóstico em termos de mortalidade; seu benefício é sintomático. Já os antiagregantes plaquetários, como AAS, clopidogrel, prasugrel e ticagrelor, são essenciais na fase inicial da SCA, pois inibem a ativação e agregação plaquetária, reduzindo eventos trombóticos e mortalidade.

A pegadinha da banca está em dois pontos: (1) a recomendação de oxigênio de rotina, que parece intuitiva, mas é contraindicada na ausência de hipoxemia; (2) a atribuição de benefício prognóstico aos nitratos, que são apenas sintomáticos. O item III é o único plenamente correto, pois reflete a base do tratamento antiagregante na SCA.

Item I — ❌ Incorreto

O item afirma que o uso de oxigênio de rotina deve ser recomendado como conduta inicial. Isso está errado: a diretriz atual indica oxigênio suplementar apenas se a saturação periférica de oxigênio for < 90% ou se houver desconforto respiratório. O uso rotineiro de oxigênio em todos os pacientes com SCA não é recomendado, pois pode causar vasoconstrição coronariana e aumentar a resistência vascular, piorando a isquemia. O objetivo do tratamento anti-isquêmico é ajustar o balanço entre oferta e consumo de oxigênio, mas isso não justifica oxigênio de rotina.

Item II — ❌ Incorreto

O item afirma que os nitratos promovem dilatação coronária, levando à reversão de obstrução por vasoespasmo ou redução de isquemia, com benefícios evidentes no prognóstico. A primeira parte está correta: nitratos dilatam coronárias e aliviam sintomas, especialmente em vasoespasmo. Porém, a segunda parte está errada: não há evidência de benefício prognóstico em termos de mortalidade. Os nitratos são sintomáticos, não modificam a mortalidade na SCA.

Item III — ✅ Correto

O item afirma que o uso de antiagregantes plaquetários, como AAS, clopidogrel, prasugrel e ticagrelor, é importante no manejo da fase inicial da SCA. Isso está correto: esses fármacos inibem a ativação e agregação plaquetária, reduzindo eventos trombóticos e mortalidade. O AAS é indicado em todos os pacientes com suspeita de SCA, e o segundo antiagregante (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) é adicionado conforme a estratégia e o risco de sangramento.

Conclusão: Corretos: apenas o item III → portanto a alternativa é a letra B.

Gabarito: letra B