Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — CESPE / CEBRASPE 2024

Transtorno por uso de álcool: síndrome de abstinência e encefalopatia de Wernicke

Gabarito: letra E. A alternativa correta é a que descreve a tríade clássica da encefalopatia de Wernicke — nistagmo, ataxia e oftalmoplegia —, uma emergência neurológica causada pela deficiência de tiamina (vitamina B1), frequentemente associada ao alcoolismo crônico. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a síndrome de abstinência alcoólica, o manejo farmacológico e a postura profissional diante do paciente.

A questão aborda o transtorno por uso de álcool (TUA), que, segundo o DSM-5, é caracterizado por um padrão problemático de uso que leva a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por pelo menos dois de onze critérios em um período de 12 meses. O TUA é classificado em leve (2 a 3 critérios), moderado (4 a 5 critérios) e grave (6 ou mais critérios). A síndrome de abstinência é um dos critérios diagnósticos e ocorre quando há uma queda nos níveis de álcool no sangue em pacientes com uso crônico e intenso.

A síndrome de abstinência alcoólica (SAA) manifesta-se com sinais e sintomas que surgem tipicamente cerca de 6 horas após a diminuição ou interrupção do uso. Os primeiros sintomas incluem tremores, ansiedade, insônia, náuseas e inquietação. Em casos mais graves, podem ocorrer febre baixa, taquipneia, tremores intensos, sudorese profusa, alucinações transitórias e agitação psicomotora. As convulsões podem se desenvolver entre 12 e 24 horas após a última ingestão em cerca de 5% dos pacientes não tratados. O delirium tremens é uma complicação grave, com risco de vida, que costuma se manifestar nas primeiras 72 horas de abstinência, caracterizado por confusão mental, alucinações vívidas, tremores marcantes e hiperatividade autonômica.

O tratamento da SAA envolve medidas de suporte, reposição de eletrólitos e vitaminas (especialmente tiamina), e o uso de benzodiazepínicos como primeira linha para controlar os sintomas e prevenir complicações como convulsões e delirium. A escala CIWA-Ar é uma ferramenta útil para avaliar a gravidade da abstinência e guiar o tratamento. A prevenção de convulsões recorrentes é feita com benzodiazepínicos, e não apenas com anticonvulsivantes, que não são a primeira escolha nesse contexto.

A encefalopatia de Wernicke é uma emergência médica causada pela deficiência de tiamina, comum em pacientes com alcoolismo crônico devido à má absorção e à dieta inadequada. A tríade clássica é composta por nistagmo (movimentos oculares involuntários), ataxia (incoordenação motora) e oftalmoplegia (paralisia dos músculos oculares). O tratamento imediato com tiamina intravenosa é essencial para prevenir a progressão para a síndrome de Korsakoff, uma condição crônica e irreversível caracterizada por amnésia e confabulação.

A banca explora a confusão entre os sinais da síndrome de abstinência e os da encefalopatia de Wernicke, além de testar o conhecimento sobre o manejo farmacológico e a postura ética do profissional. É fundamental distinguir os sintomas autonômicos da abstinência (tremores, sudorese, taquicardia, hipertensão) dos sinais neurológicos focais da encefalopatia de Wernicke (nistagmo, ataxia, oftalmoplegia).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A afirmação de que medicamentos raramente previnem a recaída após a retirada do álcool é falsa. Existem medicamentos eficazes na prevenção de recaídas, como a naltrexona, o acamprosato e o dissulfiram, que são utilizados como parte do tratamento do TUA. A naltrexona reduz a fissura e o prazer associado ao consumo, o acamprosato ajuda a estabilizar o equilíbrio químico cerebral, e o dissulfiram causa uma reação aversiva quando o álcool é consumido. Portanto, a farmacoterapia é uma ferramenta importante na prevenção de recaídas, embora deva ser combinada com intervenções psicossociais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa apresenta um erro ao afirmar que a síndrome de abstinência alcoólica causa pulso e pressão arterial diminuídos. Na verdade, a abstinência alcoólica é caracterizada por hiperatividade autonômica, resultando em taquicardia (pulso aumentado) e hipertensão arterial (pressão aumentada). Os sinais corretos incluem tremor de mãos, sudorese, vômito, taquicardia e hipertensão. A banca inverteu o efeito autonômico, que é de excitação, não de depressão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A afirmação de que o profissional deve demonstrar surpresa caso o paciente esboce prazer ao consumir álcool é incorreta. A postura adequada do profissional de saúde é de acolhimento, empatia e não julgamento. O prazer associado ao consumo de álcool é um aspecto esperado do transtorno, e o profissional deve abordar o paciente de forma respeitosa, sem demonstrar surpresa ou reprovação, para estabelecer uma relação terapêutica eficaz. A demonstração de surpresa poderia prejudicar a aliança terapêutica e afastar o paciente do tratamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A afirmação de que, se a abstinência causar convulsão, o paciente deve ser tratado apenas com anticonvulsivantes para prevenção de futuras convulsões é incorreta. O tratamento de primeira linha para a prevenção de convulsões na síndrome de abstinência alcoólica é o uso de benzodiazepínicos, que são eficazes tanto no controle dos sintomas quanto na prevenção de convulsões e delirium. Os anticonvulsivantes, como a fenitoína, não são a primeira escolha nesse contexto, pois não tratam a causa subjacente da hiperexcitabilidade neuronal causada pela abstinência alcoólica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que nistagmo, ataxia e oftalmoplegia são sinais da encefalopatia de Wernicke. Essa é a tríade clássica da doença, causada pela deficiência de tiamina (vitamina B1), comum em pacientes com alcoolismo crônico. O nistagmo é um movimento ocular involuntário e rítmico, a ataxia é a incoordenação motora que afeta a marcha e os membros, e a oftalmoplegia é a paralisia dos músculos oculares, que pode causar diplopia (visão dupla). O reconhecimento precoce e o tratamento imediato com tiamina intravenosa são cruciais para prevenir a progressão para a síndrome de Korsakoff, uma condição neuropsiquiátrica crônica e irreversível.

Gabarito: letra E