Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — CESPE / CEBRASPE 2024

Peptídeos natriuréticos (BNP/NT-proBNP): causas de elevação além da insuficiência cardíaca

Gabarito: letra D. Além da insuficiência cardíaca descompensada, a idade avançada (76 anos) é um fator que eleva o NT-proBNP sérico, conforme o Quadro 3 do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Insuficiência Cardíaca, que lista "anormalidades metabólicas e hormonais graves" e outras condições não cardíacas como causas de elevação. O sexo masculino, a empaglifozina, o sacubitril-valsartana e a obesidade não são causas reconhecidas de elevação do NT-proBNP nesse contexto.

O NT-proBNP é um biomarcador cardíaco liberado principalmente pelos ventrículos em resposta ao estiramento da parede miocárdica, sendo um dos pilares diagnósticos da insuficiência cardíaca (IC). No entanto, sua elevação não é específica: diversas condições, tanto cardíacas quanto não cardíacas, podem aumentar seus níveis séricos, o que exige cautela na interpretação. O Quadro 3 do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Insuficiência Cardíaca do Ministério da Saúde elenca essas causas, dividindo-as em origem cardíaca e não cardíaca.

Entre as causas de origem não cardíaca, destacam-se: acidente vascular cerebral isquêmico, hemorragia subaracnoidea, disfunção renal moderada a grave, disfunção hepática moderada a grave, infecções graves (incluindo pneumonia e sepse), queimaduras graves, anemia e anormalidades metabólicas e hormonais graves. A idade avançada, embora não esteja explicitamente listada no Quadro 3, é um fator reconhecido na literatura e na prática clínica que eleva os níveis de BNP e NT-proBNP, mesmo na ausência de IC. Isso ocorre porque, com o envelhecimento, há alterações na síntese, na degradação e na depuração desses peptídeos, além de maior prevalência de hipertrofia ventricular esquerda e disfunção diastólica subclínica.

Na prática, um paciente idoso com dispneia e NT-proBNP elevado não tem, necessariamente, IC descompensada como única explicação — a idade por si só já justifica um valor mais alto. O mesmo raciocínio se aplica a outras condições, como doença renal crônica, que reduz a depuração do peptídeo, ou sepse, que estimula sua liberação por estresse miocárdico. Por isso, a interpretação do NT-proBNP deve ser sempre contextualizada, considerando a probabilidade clínica pré-teste e outros fatores que possam confundir o resultado.

A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode ser tentado a escolher uma alternativa que pareça "clínica" (como obesidade ou uso de medicação), mas a questão pede um fator que, de fato, eleva o NT-proBNP. A idade avançada é o único fator entre as opções que tem essa associação bem estabelecida. As demais alternativas — sexo masculino, empaglifozina, sacubitril-valsartana e obesidade — não são causas reconhecidas de elevação do NT-proBNP, sendo distratores que testam o conhecimento específico sobre os fatores que influenciam esse biomarcador.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O sexo masculino não é um fator que eleva o NT-proBNP. Na verdade, estudos mostram que mulheres tendem a ter níveis ligeiramente mais altos de BNP e NT-proBNP em comparação aos homens, possivelmente devido a diferenças hormonais e de composição corporal. Portanto, o sexo masculino não é uma causa de elevação, sendo um distrator que inverte a relação real.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A empaglifozina é um inibidor do SGLT2 (cotransportador de sódio-glicose tipo 2), utilizado no tratamento do diabetes mellitus tipo 2 e da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Seu mecanismo de ação não envolve elevação de peptídeos natriuréticos; pelo contrário, o uso de empaglifozina está associado a redução de eventos cardiovasculares e, em alguns estudos, a redução dos níveis de NT-proBNP em pacientes com IC. Portanto, não é uma causa de elevação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O sacubitril-valsartana é uma combinação de um inibidor da neprilisina (sacubitril) com um bloqueador do receptor da angiotensina II (valsartana). A neprilisina é uma enzima que degrada peptídeos natriuréticos; ao inibi-la, o sacubitril aumenta os níveis de BNP (mas não de NT-proBNP, que não é substrato da neprilisina). No entanto, o uso crônico de sacubitril-valsartana não é considerado uma causa de elevação do NT-proBNP na prática clínica; na verdade, o tratamento visa reduzir a sobrecarga cardíaca e, consequentemente, os níveis de peptídeos natriuréticos ao longo do tempo. A alternativa confunde o mecanismo farmacológico com um efeito adverso que não ocorre.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A idade avançada é um fator reconhecido que eleva os níveis de NT-proBNP, mesmo na ausência de insuficiência cardíaca. Com o envelhecimento, ocorrem alterações na função cardíaca (como hipertrofia ventricular esquerda e disfunção diastólica), na depuração renal e na degradação dos peptídeos, resultando em valores basais mais altos. No paciente de 76 anos do caso, a idade é um fator adicional que pode explicar a elevação do NT-proBNP, além da possível IC descompensada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A obesidade é um fator que, na verdade, está associado a níveis mais baixos de BNP e NT-proBNP. Isso ocorre porque o tecido adiposo expressa receptores de clearance que removem os peptídeos natriuréticos da circulação, além de haver menor síntese em indivíduos obesos. Portanto, a obesidade tende a reduzir, e não elevar, os níveis de NT-proBNP, sendo um distrator que inverte a relação real.

Gabarito: letra D