Questão de Medicina — Gastroenterologia — CESPE / CEBRASPE 2024

Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e esofagite erosiva

Gabarito: letra A. O paciente apresenta quadro clássico de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) com esofagite erosiva grau B pela classificação de Los Angeles, e a conduta inicial indicada é o uso diário de inibidor de bomba de prótons (IBP), como o pantoprazol. As demais opções representam terapias adjuvantes, alternativas ou medidas para situações específicas, mas não constituem o tratamento de primeira linha para esse cenário.

A DRGE é uma condição extremamente comum na prática clínica, caracterizada pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, causando sintomas incômodos e/ou complicações. O paciente do caso tem 32 anos, é previamente hígido e apresenta desconforto retroesternal em queimação há dois meses, diário e pós-prandial — sintomatologia típica de pirose, que é o sintoma mais característico da DRGE. A endoscopia digestiva alta confirmou o diagnóstico ao demonstrar esofagite erosiva grau B pela classificação de Los Angeles, que classifica a gravidade da esofagite em graus A, B, C e D, com base na extensão e confluência das erosões.

O tratamento da DRGE tem como pilares a modificação do estilo de vida e a supressão ácida. Os inibidores de bomba de prótons (IBP), como omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol e rabeprazol, são os medicamentos mais eficazes e constituem a terapia de primeira linha, tanto para alívio sintomático quanto para cicatrização da esofagite. Eles atuam bloqueando de forma irreversível a enzima H+/K+-ATPase (bomba de prótons) nas células parietais gástricas, reduzindo drasticamente a secreção ácida. Em casos de esofagite erosiva, o tratamento com IBP deve ser contínuo e diário, geralmente por um período de 4 a 8 semanas, para permitir a cicatrização da mucosa esofágica. A escolha do IBP específico (pantoprazol, no caso) é uma decisão clínica baseada em fatores como disponibilidade, custo e perfil de interações medicamentosas, mas todos são igualmente eficazes quando usados em doses adequadas.

É importante destacar que a erradicação do Helicobacter pylori não é indicada rotineiramente para o tratamento da DRGE. Na verdade, a relação entre a bactéria e a DRGE é complexa e, em alguns estudos, a erradicação pode até piorar os sintomas de refluxo em pacientes com gastrite predominante no corpo gástrico, pois a bactéria pode reduzir a acidez gástrica. Portanto, a erradicação só é recomendada quando há indicação formal, como úlcera péptica, gastrite atrófica, ou linfoma MALT, e não como parte do manejo da DRGE.

Os procinéticos (como metoclopramida, domperidona) e os antiácidos (como hidróxido de alumínio) têm papel limitado no tratamento da DRGE. Os procinéticos podem ser usados como terapia adjuvante em alguns casos, mas não são a primeira linha e têm eficácia inferior aos IBPs. Os antiácidos proporcionam alívio sintomático rápido, mas de curta duração, e não promovem cicatrização da esofagite. O alginato de sódio forma uma barreira mecânica na superfície do conteúdo gástrico, podendo ser útil para alívio sintomático, especialmente no refluxo pós-prandial, mas também não é o tratamento de primeira linha para esofagite erosiva.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de todas as alternativas apresentarem medidas que podem ser utilizadas em algum contexto da DRGE, apenas o uso diário de IBP é a conduta inicial e principal para um paciente com esofagite erosiva confirmada. As demais opções são coadjuvantes, alternativas para casos leves ou medidas sintomáticas, mas não substituem a supressão ácida como tratamento de base. O critério decisivo é a presença de esofagite erosiva à endoscopia, que define a necessidade de tratamento com IBP em dose plena e uso contínuo.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O pantoprazol é um inibidor de bomba de prótons (IBP), a classe de medicamentos mais eficaz para o tratamento da DRGE. Em paciente com esofagite erosiva (grau B de Los Angeles), o uso diário de IBP é a conduta de primeira linha, pois promove a cicatrização da mucosa esofágica e o alívio dos sintomas. A dose padrão de pantoprazol é de 40 mg uma vez ao dia, antes do café da manhã, por um período de 4 a 8 semanas, podendo ser mantido em dose de manutenção se necessário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os procinéticos (como metoclopramida e domperidona) aumentam o tônus do esfíncter esofágico inferior e aceleram o esvaziamento gástrico, mas têm eficácia limitada no tratamento da DRGE, especialmente na esofagite erosiva. Eles não são a primeira linha de tratamento e, na prática, são usados apenas como terapia adjuvante em casos selecionados, geralmente associados a IBPs. A recomendação isolada de um procinético antes das refeições não é a conduta adequada para este paciente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A erradicação do Helicobacter pylori não é indicada para o tratamento da DRGE. A bactéria não causa refluxo gastroesofágico, e sua erradicação não melhora a esofagite. Em alguns casos, a erradicação pode até piorar os sintomas de refluxo, pois a bactéria pode reduzir a acidez gástrica. A erradicação só é recomendada quando há outras indicações, como úlcera péptica, gastrite atrófica ou linfoma MALT, o que não é o caso do paciente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O alginato de sódio forma uma barreira mecânica flutuante sobre o conteúdo gástrico, ajudando a prevenir o refluxo, especialmente no período pós-prandial. Pode ser útil para alívio sintomático em casos leves ou como adjuvante, mas não é o tratamento de primeira linha para esofagite erosiva. Não promove cicatrização da mucosa esofágica e tem eficácia inferior aos IBPs.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O hidróxido de alumínio é um antiácido que neutraliza o ácido gástrico, proporcionando alívio sintomático rápido, mas de curta duração. Não é capaz de cicatrizar a esofagite erosiva e não é o tratamento de primeira linha para DRGE. Seu uso é limitado a alívio sintomático ocasional, não sendo adequado como conduta principal para um paciente com esofagite grau B.

Gabarito: letra A