Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — CESPE / CEBRASPE 2024

Bradicardia sinusal em atleta: adaptação fisiológica ou doença?

Gabarito: letra E. Em um triatleta jovem, assintomático, com exame físico normal (exceto bradicardia) e sem antecedentes familiares de cardiopatia, a bradicardia sinusal é uma adaptação fisiológica esperada ao treinamento aeróbico de alta intensidade. O médico deve assegurar ao atleta que as alterações encontradas no ECG são compatíveis com o grau de treinamento, conforme o gabarito oficial.

A bradicardia sinusal é definida como frequência cardíaca (FC) abaixo de 60 batimentos por minuto (bpm) em repouso, mantendo ritmo sinusal normal no ECG. Em atletas de endurance (como triatletas, maratonistas e ciclistas), essa condição é extremamente comum e representa uma adaptação fisiológica do coração ao treinamento aeróbico crônico. O coração do atleta aumenta o volume sistólico (quantidade de sangue ejetada por batimento) e, consequentemente, precisa de menos batimentos por minuto para manter o débito cardíaco adequado. Essa adaptação é mediada por um aumento do tônus vagal (parassimpático) e uma diminuição do tônus simpático, resultando em FC de repouso mais baixa.

O ECG de um atleta pode apresentar diversas alterações consideradas "normais" ou "adaptativas", como bradicardia sinusal, arritmia sinusal respiratória, aumento da voltagem do QRS (sugerindo hipertrofia ventricular esquerda fisiológica), repolarização precoce e alterações inespecíficas da onda T. A presença de bradicardia sinusal isolada, em um atleta assintomático, com exame físico normal e sem história familiar de cardiopatia, é um achado benigno que não requer investigação adicional nem restrição de atividade física.

A conduta correta, portanto, é tranquilizar o atleta, assegurando que a bradicardia é uma resposta fisiológica ao treinamento. Encaminhar para arritmologista, suspender o treino, solicitar exames complementares ou proibir atividade física seriam condutas excessivas e desnecessárias nesse contexto, pois não há sinais de alarme que justifiquem tais medidas. A avaliação de rotina em atletas assintomáticos deve focar na identificação de sinais de risco (como síncope, palpitações, história familiar de morte súbita), que estão ausentes neste caso.

A distinção crucial é entre a bradicardia sinusal fisiológica do atleta e a bradicardia patológica, que pode ser causada por disfunção do nó sinusal, bloqueios atrioventriculares, hipotireoidismo, ou uso de medicamentos. A bradicardia patológica geralmente se manifesta com sintomas (tontura, fadiga, síncope) ou está associada a outras alterações no ECG. Neste caso, a ausência de sintomas e a normalidade do restante do exame apontam fortemente para a variante fisiológica.

A pegadinha desta questão é a tentação de "medicalizar" um achado normal em um atleta. O candidato pode ser levado a pensar que qualquer bradicardia exige investigação, mas o contexto clínico (atleta jovem, assintomático, exame físico normal) é decisivo. A banca explora exatamente essa confusão entre o que é adaptação fisiológica e o que é doença.

Guarde o critério decisivo: em atleta assintomático, com exame físico normal e ECG mostrando apenas bradicardia sinusal, a conduta é tranquilizar. A presença de sintomas, alterações no ECG além da bradicardia, ou história familiar de cardiopatia é que mudaria a conduta para investigação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Encaminhar para um arritmologista clínico seria uma conduta excessiva. A bradicardia sinusal isolada em atleta assintomático é uma adaptação fisiológica, não uma arritmia que exija avaliação especializada. O encaminhamento seria indicado se houvesse suspeita de arritmia patológica, como bradicardia sintomática, bloqueios ou outras alterações no ECG, o que não é o caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Recomendar a suspensão do treino e submeter o paciente a ecocardiograma e holter de 24 h é uma conduta desproporcional. Não há indicação de suspender a atividade física em um atleta assintomático com bradicardia sinusal isolada. Exames complementares como ecocardiograma e holter são reservados para casos com suspeita de cardiopatia estrutural ou arritmias, o que não se aplica a este paciente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Proibir qualquer tipo de atividade física é uma conduta extremamente inadequada e sem fundamento clínico. A bradicardia sinusal em atleta é uma adaptação fisiológica e não contraindica a prática de exercícios. Proibir atividade física seria prejudicial à saúde do atleta e não se baseia em nenhuma evidência de risco.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Proibir a atividade física competitiva também é uma conduta excessiva e sem indicação. O atleta é assintomático, tem exame físico normal e a bradicardia é uma adaptação ao treinamento. Não há risco de morte súbita ou outro evento adverso que justifique a proibição da competição.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Assegurar ao atleta que as alterações encontradas no ECG são compatíveis com o grau de treinamento é a conduta correta. A bradicardia sinusal é uma adaptação fisiológica esperada em atletas de endurance, e o médico deve tranquilizar o paciente, explicando que o achado é benigno e não requer restrição de atividade física. Essa conduta está alinhada com a avaliação de rotina de atletas assintomáticos, que visa identificar sinais de risco, mas não "medicalizar" adaptações fisiológicas.

Gabarito: letra E