Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — CESPE / CEBRASPE 2024

Cistite aguda não complicada: escolha do antimicrobiano e duração do tratamento

Gabarito: letra D. A paciente apresenta quadro clássico de cistite aguda não complicada (disúria, polaciúria, urgência miccional, sem febre, sem lombalgia, sem gestação), com urina tipo I mostrando leucocitúria, hematúria discreta e nitrito positivo. Nesse cenário, a conduta correta é antibioticoterapia empírica de curta duração, sendo a norfloxacina por três dias uma opção adequada. As diretrizes de urologia e infectologia recomendam, para cistite não complicada em mulheres não grávidas, esquemas curtos (3 dias) com fluoroquinolonas, nitrofurantoína (5 dias) ou fosfomicina trometamol (dose única). A alternativa D está correta.

A cistite aguda não complicada é uma infecção do trato urinário baixo, quase sempre causada por bactérias Gram-negativas, principalmente Escherichia coli. O diagnóstico é essencialmente clínico, e o exame de urina (urina tipo I) auxilia na confirmação, mostrando leucocitúria (piúria), hematúria (que pode ser microscópica) e, frequentemente, nitrito positivo, que indica a presença de bactérias que reduzem nitrato a nitrito, como as enterobactérias. Em mulheres jovens, não grávidas, sem comorbidades e sem sinais de infecção alta (febre, calafrios, lombalgia), o tratamento é empírico, sem necessidade de cultura e antibiograma prévios, pois os agentes etiológicos são previsíveis e o benefício do tratamento imediato supera o custo e a demora da cultura.

A duração do tratamento é um ponto crucial. Para cistite não complicada, recomenda-se terapia curta: nitrofurantoína por 5 dias, fosfomicina trometamol em dose única, ou fluoroquinolonas (como norfloxacina ou ciprofloxacina) por 3 dias. Esquemas mais longos (7 a 10 dias) não são superiores e aumentam o risco de efeitos adversos e resistência bacteriana. A cefalexina, uma cefalosporina de primeira geração, não é considerada primeira escolha para cistite não complicada, e dose única não é eficaz. A cultura e o antibiograma são reservados para casos de pielonefrite, infecções complicadas, falha terapêutica, recorrência frequente ou suspeita de resistência.

A escolha entre os antimicrobianos também considera o perfil de resistência local e a tolerabilidade. A norfloxacina, uma fluoroquinolona, tem boa biodisponibilidade oral, excelente penetração no trato urinário e é eficaz contra a maioria dos uropatógenos. O esquema de 3 dias é o padrão para cistite não complicada. A ciprofloxacina também é eficaz, mas o esquema de 7 dias é mais longo que o necessário para cistite não complicada, sendo mais indicado para pielonefrite ou infecções complicadas. A nitrofurantoína é uma excelente opção, mas o esquema padrão é de 5 dias, não 10. A cefalexina em dose única não é eficaz, pois requer múltiplas doses diárias por vários dias.

A pegadinha da banca está na duração do tratamento e na escolha do antibiótico. O candidato pode ser tentado a escolher a nitrofurantoína por 10 dias (errado, pois o correto é 5 dias), ou a ciprofloxacina por 7 dias (errado, pois para cistite não complicada o correto é 3 dias), ou ainda a cefalexina em dose única (errado, pois não é eficaz). A alternativa B (aguardar cultura e antibiograma) é incorreta porque, em cistite não complicada, o tratamento é empírico e imediato. A alternativa D, norfloxacina por 3 dias, é a que está de acordo com as diretrizes.

Guarde a regra de ouro: cistite não complicada em mulher jovem não grávida = tratamento empírico de curta duração (3 dias com fluoroquinolona, 5 dias com nitrofurantoína, ou dose única de fosfomicina). É exatamente esse critério que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A nitrofurantoína é uma opção válida para cistite não complicada, mas o esquema correto é de 5 dias, não 10. O tratamento por 10 dias é desnecessariamente longo, aumenta o risco de efeitos adversos (como náuseas, cefaleia e, raramente, pneumonite) e não traz benefício adicional. A duração prolongada é mais associada a pielonefrite ou infecções complicadas, o que não é o caso da paciente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Em cistite aguda não complicada, o tratamento é empírico e imediato, sem necessidade de aguardar cultura e antibiograma. A cultura de urina é reservada para casos de pielonefrite, infecções complicadas, falha terapêutica, recorrência ou suspeita de resistência. Aguardar o resultado da cultura atrasaria o tratamento, prolongando o desconforto da paciente e aumentando o risco de complicações, sem benefício comprovado nesse cenário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cefalexina, uma cefalosporina de primeira geração, não é considerada primeira escolha para cistite não complicada, e dose única não é eficaz. Para ser eficaz, a cefalexina precisa ser administrada em múltiplas doses diárias (geralmente 4 vezes ao dia) por 7 dias. Dose única não atinge concentração urinária suficiente nem por tempo adequado para erradicar a infecção, resultando em alta taxa de falha terapêutica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A norfloxacina é uma fluoroquinolona com excelente atividade contra uropatógenos, especialmente E. coli, e o esquema de 3 dias é o padrão recomendado para cistite aguda não complicada em mulheres não grávidas. A curta duração é tão eficaz quanto esquemas mais longos, com menor risco de efeitos adversos e menor pressão seletiva para resistência bacteriana. A paciente, com quadro clínico e laboratorial compatível, se beneficia desse tratamento empírico imediato.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ciprofloxacina é uma fluoroquinolona eficaz para infecções urinárias, mas o esquema de 7 dias é mais longo que o necessário para cistite não complicada. O tratamento de 7 dias é indicado para pielonefrite ou infecções complicadas, não para cistite simples. Para cistite não complicada, o esquema correto com ciprofloxacina seria de 3 dias. O uso prolongado desnecessário aumenta o risco de efeitos adversos (como tendinopatia, neuropatia) e contribui para a resistência bacteriana.

Gabarito: letra D