Questão de Medicina — Nefrologia — CESPE / CEBRASPE 2024

Acidose metabólica na doença renal crônica: evolução do anion gap

Gabarito: letra C (CERTO). A afirmativa está correta: nos estágios iniciais da insuficiência renal crônica (IRC), a acidose metabólica é tipicamente hiperclorêmica, com anion gap normal; com a progressão da doença (TFG < 15 mL/min), há acúmulo de ácidos não voláteis (fosfato, sulfato, ácidos orgânicos), e a acidose passa a ser de anion gap aumentado — a chamada acidose urêmica. Essa transição é um conceito clássico de nefrologia e fisiologia renal.

A acidose metabólica é um distúrbio caracterizado pela redução do pH sanguíneo e do bicarbonato (HCO₃⁻), podendo ser classificada, pela análise do anion gap, em dois grandes grupos: com anion gap normal (hiperclorêmica) e com anion gap aumentado. O anion gap é um índice calculado que estima a concentração de ânions não mensurados no plasma, como albumina, fosfato e sulfato. Sua fórmula clássica é: AG = [Na⁺] − ([Cl⁻] + [HCO₃⁻]), com valor normal em torno de 10 ± 2 mEq/L (ou 12 ± 4 mmol/L se o K⁺ for incluído).

Na doença renal crônica, a acidose metabólica se instala precocemente, quando a taxa de filtração glomerular (TFG) cai abaixo de aproximadamente 30 mL/min. Nessa fase, o rim ainda consegue excretar ácidos, mas há uma perda desproporcional de bicarbonato e uma redução na capacidade de reabsorção, resultando em acidose hiperclorêmica com anion gap normal. À medida que a doença progride e a TFG cai abaixo de 15 mL/min, a excreção de ânions não voláteis (fosfato, sulfato e sais de sódio de ácidos orgânicos) torna-se insuficiente, e esses ânions se acumulam no plasma, elevando o anion gap. Essa fase é denominada acidose urêmica.

A distinção entre os dois tipos de acidose metabólica é fundamental para o raciocínio clínico. Na acidose com anion gap normal, a queda do bicarbonato é acompanhada por um aumento compensatório do cloro (hipercloremia), mantendo a eletroneutralidade. Já na acidose com anion gap aumentado, o cloro permanece normal, e o gap é preenchido por ânions não mensurados, como lactato, cetoácidos ou, no caso da IRC avançada, fosfato e sulfato. A tabela abaixo resume as principais causas de cada tipo:

A pegadinha da banca, aqui, é justamente a evolução temporal: muitos candidatos associam a IRC apenas à acidose de anion gap aumentado, esquecendo que, nas fases iniciais, o padrão é hiperclorêmico. A questão inverte essa lógica ao afirmar que a acidose inicial é de anion gap normal e que pode piorar para anion gap aumentado — exatamente o que ocorre na prática clínica.

Guarde o critério decisivo: a transição do anion gap normal para o aumentado na IRC ocorre quando a TFG cai abaixo de 15 mL/min, refletindo a incapacidade progressiva de excretar ânions não voláteis. É esse limiar que separa as duas fases e que a banca explora na afirmativa.

Alternativa C — ✅ CERTO ⟵ GABARITO

A afirmativa está correta. Nos estágios iniciais da IRC (TFG entre 30 e 15 mL/min), a acidose metabólica é hiperclorêmica, com anion gap normal, devido à perda de bicarbonato e à redução da excreção de ácidos. Com a progressão da doença (TFG < 15 mL/min), há acúmulo de fosfato, sulfato e ácidos orgânicos, elevando o anion gap e caracterizando a acidose urêmica. Essa evolução é um conceito bem estabelecido em nefrologia, e a afirmativa descreve precisamente essa transição.

Alternativa E — ❌ Errada

A alternativa E afirma que o item é errado, mas isso contraria o conhecimento fisiopatológico. A acidose metabólica na IRC não permanece com anion gap normal em todas as fases; ela evolui para anion gap aumentado na doença avançada. Portanto, a afirmativa do enunciado é verdadeira, e a alternativa E está incorreta.

Gabarito: letra C (CERTO).