Questão de Medicina — Pneumologia — CESPE / CEBRASPE 2024
Medicina›Pneumologia
Código
ce177334
Banca
CESPE / CEBRASPE
Órgão
MPE-TO
Ano
2024
Nível
Superior
Cargo
Analista Ministerial Especializado - Área de Atuação: Medicina
Um paciente de 54 anos de idade, do sexo masculino, procurou o pronto-socorro com queixa de tosse com expectoração amarelada, dor torácica ventilatório dependente em hemitórax direito e febre (38,5 °C) iniciadas 1 semana antes. Havia 2 dias vinha apresentado chiado no peito constante associado a dispneia aos pequenos esforços, como, por exemplo, tomar banho. Além desse quadro, esse paciente disse que já vinha apresentando tosse com expectoração clara constante no último ano.Referiu tabagismo (2 maços de cigarros por dia nos últimos 34 anos), apresentou diagnóstico prévio apenas de hipertensão arterial sistêmica, em uso de losartana 50 mg, 2 vezes ao dia, negou pneumonia, asma brônquica ou outras doenças pulmonares prévias. Relatou ter realizado vacinação para influenza e covid-19 (vacina bivalente havia 2 meses).Ao exame físico, encontrava-se em regular estado geral, normocorado, hidratado e afebril. Possuía pressão arterial igual a 110 mmHg × 70 mmHg, frequência cardíaca igual a 110 bpm, frequência respiratória igual a 28 irpm, temperatura axilar igual a 38,8 °C. Ao exame físico do aparelho cardiovascular, não havia sem alterações, a ausculta pulmonar revelou murmúrio vesicular reduzido globalmente com sibilos difusos, a saturação periférica de oxigênio foi igual a 90% (em repouso e ar ambiente) e as extremidades estavam sem edema ou outras alterações.Considerando o caso clínico precedente, julgue o próximo item.Pela gravidade dos sinais de gravidade apresentados, terapia com corticoteroide sistêmico, broncodilatores inalatórios e metilxantina deve ser iniciada.
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Exacerbação de DPOC e pneumonia: manejo farmacológico
Gabarito: letra E (ERRADO). Apesar da gravidade do quadro, a terapia com corticosteroide sistêmico, broncodilatadores inalatórios e metilxantina não deve ser iniciada de imediato como tratamento único, pois o paciente apresenta critérios de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) com sinais de gravidade, exigindo antibioticoterapia como pilar central do tratamento, além de suporte ventilatório e oxigenoterapia. A conduta correta envolve avaliar a necessidade de internação (escore PSI/CURB-65), iniciar antibiótico empírico e, se houver broncoespasmo associado (sibilância), broncodilatadores inalatórios de curta ação — mas a metilxantina não é recomendada como primeira linha e o corticoide sistêmico é indicado apenas em situações específicas, como exacerbação de DPOC ou asma, não como tratamento isolado da PAC.
O caso clínico descreve um paciente tabagista de longa data (2 maços/dia por 34 anos = 68 maços-ano), com tosse crônica produtiva (provável DPOC de base), que evoluiu com quadro agudo de febre, dor torácica ventilatório-dependente, expectoração purulenta e dispneia aos pequenos esforços — configurando uma exacerbação infecciosa sobre doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), com alta suspeita de pneumonia adquirida na comunidade (PAC). Os sinais de gravidade presentes (FR = 28 irpm, FC = 110 bpm, SpO₂ = 90%, febre persistente) indicam necessidade de internação e tratamento antibiótico imediato.
A pneumonia adquirida na comunidade é uma infecção aguda do parênquima pulmonar, diagnosticada por quadro clínico compatível (febre, tosse, expectoração, dor pleurítica) associado a infiltrado pulmonar novo na radiografia de tórax. O tratamento de escolha para pacientes com comorbidades (como DPOC) e sinais de gravidade é a antibioticoterapia empírica — fluoroquinolona respiratória isolada ou betalactâmico associado a macrolídeo — conforme as diretrizes da ATS/IDSA e da SBPT. O uso de corticoide sistêmico na PAC não é rotina e só é considerado em casos de choque séptico refratário ou em exacerbação de DPOC com resposta broncodilatadora insuficiente.
A metilxantina (teofilina/aminofilina) é um broncodilatador de terceira linha, com estreita janela terapêutica e muitos efeitos adversos (arritmias, tremores, náuseas), sendo desencorajada nas diretrizes atuais de manejo da DPOC e da asma, especialmente na fase aguda. Os broncodilatadores inalatórios de curta ação (salbutamol, ipratrópio) são indicados para alívio sintomático do broncoespasmo, mas não tratam a infecção bacteriana subjacente. O corticoide sistêmico (prednisona 40 mg/dia por 5-7 dias) é recomendado na exacerbação aguda da DPOC, mas não substitui o antibiótico quando há suspeita de pneumonia — e a associação com metilxantina não é padronizada.
A pegadinha desta questão está em confundir o tratamento da exacerbação de DPOC (que inclui corticoide sistêmico e broncodilatadores) com o tratamento da PAC (que exige antibiótico). O paciente tem ambos os quadros, mas a prioridade é tratar a infecção. A banca tenta induzir o candidato a focar apenas nos sintomas obstrutivos (sibilos, dispneia) e esquecer o quadro infeccioso agudo (febre, expectoração purulenta, dor pleurítica) que domina a apresentação clínica.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o tratamento da exacerbação de DPOC e o da pneumonia. O candidato que foca apenas nos sibilos e na dispneia escolhe a terapia broncodilatadora + corticoide, esquecendo que a febre, a expectoração purulenta e a dor pleurítica indicam infecção bacteriana — que exige antibiótico como prioridade. O erro está em tratar o broncoespasmo sem tratar a causa infecciosa.
Tratamento da PAC com gravidade
1Pilar central
Antibioticoterapia empírica
Oxigenoterapia (SpO₂ ≥ 90%)
2Sintomáticos adjuvantes
Broncodilatador inalatório de curta ação
Corticoide sistêmico (exacerbação de DPOC)
3Não recomendado
Metilxantina (1ª linha)
Corticoide isolado (sem antibiótico)
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Item — ❌ ERRADO
A afirmativa está errada porque propõe um tratamento incompleto e inadequado para o quadro. O paciente apresenta critérios clínicos de pneumonia adquirida na comunidade (febre, tosse produtiva purulenta, dor torácica pleurítica, taquipneia, taquicardia, hipoxemia) sobreposta a provável DPOC. O tratamento correto envolve:
Antibioticoterapia empírica — fluoroquinolona respiratória (levofloxacino/moxifloxacino) ou betalactâmico + macrolídeo, conforme diretrizes ATS/IDSA e SBPT.
Oxigenoterapia para manter SpO₂ ≥ 90%.
Broncodilatadores inalatórios de curta ação (salbutamol + ipratrópio) para alívio do broncoespasmo.
Corticoide sistêmico — indicado na exacerbação de DPOC, mas não como tratamento isolado da PAC; na pneumonia, só é considerado em choque séptico refratário.
Metilxantina — não é recomendada como primeira linha; tem estreita janela terapêutica e risco de toxicidade.
A associação proposta (corticoide + broncodilatador + metilxantina) não inclui antibiótico, que é o pilar do tratamento da PAC. Além disso, a metilxantina não faz parte do manejo agudo padrão. Portanto, a conduta descrita é insuficiente e potencialmente inadequada.