Questão de Medicina — Pneumologia — CESPE / CEBRASPE 2024
Medicina›Pneumologia
Código
ce177336
Banca
CESPE / CEBRASPE
Órgão
MPE-TO
Ano
2024
Nível
Superior
Cargo
Analista Ministerial Especializado - Área de Atuação: Medicina
Um paciente do sexo masculino de 76 anos de idade que fuma um maço de cigarros havia 20 anos, procurou o pronto-socorro com quadro de dispneia, dor torácica e hemoptise iniciadas havia duas horas. Ele negou ter tido febre. Informou ter sido submetido à colecistectomia por videolaparoscopia havia uma semana, sem intercorrências no período pós-operatório imediato, e ter recebido alta hospitalar no dia seguinte a cirurgia.Ao exame físico, encontrava-se em bom estado geral, normocorado, hidratado e afebril. Sua pressão arterial era igual a 120 mmHg × 80 mmHg e a frequência cardíaca igual a 110 bpm, à ausculta cardíaca não houve alterações, ao exame do aparelho respiratório não houve alterações e a aturação periférica de oxigênio estava em 95% (em repouso e ar ambiente); extremidades com edema isolado em membro inferior direito.Com base nesse caso clínico, julgue o item a seguir.A dosagem de D-dímero está indicada para descartar a hipótese diagnóstica de embolia pulmonar aguda.
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Embolia pulmonar aguda: o papel do D-dímero no diagnóstico
Gabarito: ERRADO. A dosagem de D-dímero não está indicada para descartar a hipótese de embolia pulmonar (EP) aguda neste paciente, pois ele apresenta alta probabilidade clínica pré-teste para EP, e o D-dímero só tem valor preditivo negativo em pacientes com baixa ou probabilidade intermediária de EP. Em pacientes de alto risco, o exame de escolha é a angiotomografia computadorizada de tórax (angio-TC), conforme os algoritmos diagnósticos baseados em escores de probabilidade clínica (como o Escore de Wells e o Escore de Genebra).
A embolia pulmonar aguda é uma obstrução súbita de um ou mais ramos da artéria pulmonar, geralmente por um trombo originado de trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores. O quadro clássico inclui dispneia súbita, dor torácica pleurítica, hemoptise e taquicardia — exatamente o que o paciente apresenta. O caso clínico traz elementos que elevam fortemente a suspeita de EP: idade avançada (76 anos), tabagismo, cirurgia abdominal recente (colecistectomia videolaparoscópica há uma semana), taquicardia (FC 110 bpm) e edema isolado em membro inferior direito — este último, um sinal sugestivo de TVP, que é a principal fonte de êmbolos pulmonares. A tríade dispneia + dor torácica + hemoptise, somada ao fator de risco cirúrgico recente e ao edema unilateral de membro inferior, configura um cenário de alta probabilidade clínica para EP.
O D-dímero é um produto da degradação da fibrina, elevado em estados de ativação da coagulação e fibrinólise, como na trombose venosa e na EP. Sua principal utilidade diagnóstica é como teste de exclusão: um resultado normal (abaixo do ponto de corte, geralmente 500 ng/mL) tem alto valor preditivo negativo, ou seja, torna a EP improvável. Porém, o D-dímero é inespecífico — ele se eleva em diversas condições, como idade avançada, pós-operatório, inflamação, neoplasia e gravidez. Por isso, seu uso racional é restrito a pacientes com baixa ou probabilidade clínica intermediária de EP, nos quais um resultado negativo exclui a doença com segurança. Em pacientes com alta probabilidade clínica, o D-dímero não deve ser solicitado, pois mesmo um resultado negativo não é suficiente para afastar o diagnóstico — a conduta correta é prosseguir diretamente para a angio-TC de tórax (padrão-ouro) ou, se contraindicada, para a cintilografia pulmonar ventilação/perfusão.
Na prática, o raciocínio diagnóstico segue uma sequência lógica: primeiro, estima-se a probabilidade clínica pré-teste por meio de escores validados (Wells ou Genebra); em seguida, aplica-se o D-dímero apenas nos grupos de baixa ou média probabilidade; por fim, nos pacientes de alta probabilidade, parte-se direto para o exame de imagem confirmatório. Neste caso, o paciente tem múltiplos fatores de risco e um quadro clínico típico, o que o coloca na categoria de alta probabilidade — portanto, solicitar D-dímero seria um erro de conduta, pois atrasaria o diagnóstico definitivo sem agregar segurança. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode pensar que o D-dímero é um exame "geral" para EP, mas ele tem indicação precisa e restrita.
Guarde a fronteira que decide esta questão: D-dímero é teste de exclusão para baixa/média probabilidade clínica; na alta probabilidade, o caminho é a angio-TC diretamente. É nesse critério que o item se resolve.
1Probabilidade clínica (Wells/Genebra)
2Baixa/média → D-dímero
3D-dímero negativo → exclui EP
4Alta probabilidade → angio-TC
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Item — ❌ ERRADO
A afirmativa está incorreta porque generaliza a indicação do D-dímero. O exame é útil apenas para excluir EP em pacientes com baixa ou probabilidade clínica intermediária (escores de Wells ou Genebra). Neste paciente, a apresentação clínica — dispneia súbita, dor torácica, hemoptise, taquicardia, cirurgia abdominal recente e edema unilateral de membro inferior — configura alta probabilidade clínica de EP. Nesse cenário, o D-dímero não deve ser solicitado, pois mesmo um resultado negativo não afasta o diagnóstico; a conduta correta é solicitar diretamente a angiotomografia computadorizada de tórax (angio-TC), que é o exame de imagem de escolha para confirmar ou excluir a EP em pacientes de alto risco. Além disso, o paciente tem 76 anos e está no pós-operatório recente — duas condições que elevam o D-dímero por si só, reduzindo ainda mais sua especificidade e utilidade clínica.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta fazer o candidato acreditar que o D-dímero é um exame "padrão" para descartar EP em qualquer paciente. A armadilha está em ignorar a probabilidade clínica pré-teste: o D-dímero só tem valor de exclusão em baixa/média probabilidade. Em alta probabilidade (como neste caso, com cirurgia recente, taquicardia, hemoptise e edema unilateral de perna), o exame correto é a angio-TC. O candidato que decora "D-dímero exclui EP" sem entender o contexto clínico cai direto no erro.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, quando a questão trouxer um caso com fatores de risco para TVP/EP (cirurgia recente, imobilização, câncer, tabagismo, idade avançada) associados a sintomas típicos (dispneia súbita, dor torácica pleurítica, hemoptise, taquicardia), classifique mentalmente como alta probabilidade clínica e lembre: D-dímero NÃO é o exame indicado — é a angio-TC. O D-dímero entra apenas nos casos de baixa ou média suspeita, como primeiro passo para evitar exames de imagem desnecessários. Memorize a sequência: probabilidade clínica → D-dímero (se baixa/média) → angio-TC (se alta ou D-dímero positivo).