Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — CESPE / CEBRASPE 2024
Medicina›Cardiologia e Alterações Vasculares
Código
ce177337
Banca
CESPE / CEBRASPE
Órgão
MPE-TO
Ano
2024
Nível
Superior
Cargo
Analista Ministerial Especializado - Área de Atuação: Medicina
Um paciente do sexo masculino de 76 anos de idade que fuma um maço de cigarros havia 20 anos, procurou o pronto-socorro com quadro de dispneia, dor torácica e hemoptise iniciadas havia duas horas. Ele negou ter tido febre. Informou ter sido submetido à colecistectomia por videolaparoscopia havia uma semana, sem intercorrências no período pós-operatório imediato, e ter recebido alta hospitalar no dia seguinte a cirurgia.Ao exame físico, encontrava-se em bom estado geral, normocorado, hidratado e afebril. Sua pressão arterial era igual a 120 mmHg × 80 mmHg e a frequência cardíaca igual a 110 bpm, à ausculta cardíaca não houve alterações, ao exame do aparelho respiratório não houve alterações e a aturação periférica de oxigênio estava em 95% (em repouso e ar ambiente); extremidades com edema isolado em membro inferior direito.Com base nesse caso clínico, julgue o item a seguir.Na presença de sinais de sobrecarga de ventrículo direito ao ecocardiograma e de elevação da troponina, a realização de trombólise química está indicada.
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Tromboembolismo Pulmonar (TEP) e trombólise
Gabarito: letra E (ERRADO). A trombólise química no TEP está indicada em pacientes com instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão persistente), e não apenas pela presença de disfunção de ventrículo direito (VD) ao ecocardiograma e elevação de troponina. Esses achados, embora indiquem maior gravidade, não são, por si só, critérios para trombólise; eles definem o grupo de risco intermediário, no qual a conduta inicial é anticoagulação plena, reservando-se a trombólise para casos selecionados com deterioração clínica.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma obstrução aguda da circulação arterial pulmonar, geralmente causada por trombos originados no sistema venoso profundo dos membros inferiores. No caso apresentado, o paciente tem múltiplos fatores de risco: idade avançada (76 anos), tabagismo, cirurgia recente (colecistectomia videolaparoscópica há uma semana) e imobilização relativa no pós-operatório. O quadro clínico é clássico: dispneia súbita, dor torácica, hemoptise, taquicardia (FC 110 bpm) e edema isolado em membro inferior direito — a tríade clássica (dispneia, dor torácica e hemoptise) está presente, e a taquicardia é o achado mais frequente. A ausculta pulmonar normal e a saturação de O2 em 95% não afastam o diagnóstico, pois o TEP pode cursar com exame físico inespecífico.
A estratificação de risco no TEP é fundamental para decidir a conduta. Ela se baseia na presença de instabilidade hemodinâmica (PA sistólica < 90 mmHg ou queda ≥ 40 mmHg por mais de 15 minutos, ou necessidade de vasopressores), nos marcadores de disfunção de VD (ecocardiograma mostrando dilatação/hipocinesia de VD, ou elevação de BNP/NT-proBNP) e nos marcadores de lesão miocárdica (troponina elevada). Com base nesses critérios, os pacientes são classificados em:
Categoria
Hemodinâmica
Disfunção de VD
Troponina
Conduta
Alto risco
Instável (choque/hipotensão)
Presente ou ausente
Presente ou ausente
Trombólise imediata
Risco intermediário-alto
Estável
Presente
Presente
Anticoagulação + monitorização; trombólise de resgate se deterioração
Risco intermediário-baixo
Estável
Presente ou ausente
Presente ou ausente
Anticoagulação
Baixo risco
Estável
Ausente
Ausente
Anticoagulação (pode ser ambulatorial)
A pegadinha da questão está em sugerir que a presença de disfunção de VD e troponina elevada, por si só, indica trombólise. Isso é incorreto: esses achados classificam o paciente como risco intermediário, e a trombólise de rotina nesse grupo não é recomendada, pois o benefício não supera o risco de sangramento grave (especialmente hemorragia intracraniana). A trombólise é reservada para o TEP de alto risco (instabilidade hemodinâmica) ou para pacientes de risco intermediário que deterioram durante a internação (trombólise de resgate).
Guarde a fronteira: instabilidade hemodinâmica é o gatilho para trombólise; disfunção de VD e troponina elevada são marcadores de gravidade que orientam monitorização e possível escalonamento terapêutico, mas não indicam trombólise isoladamente. É exatamente nessa distinção que a assertiva se divide.
Trombólise no TEP: Alto risco (instável) (Choque/hipotensão, Trombólise imediata); Risco intermediário (estável) (Disfunção de VD + troponina, Anticoagulação + monitorização, Trombólise de resgate se deteriorar); Baixo risco (Sem disfunção de VD, Anticoagulação)
Item — ❌ ERRADO
A afirmação está incorreta porque condiciona a trombólise à presença de sinais de sobrecarga de VD ao ecocardiograma e elevação da troponina, sem mencionar o critério decisivo: a instabilidade hemodinâmica. No TEP, a trombólise química está indicada em pacientes com choque ou hipotensão persistente (alto risco). Nos pacientes estáveis com disfunção de VD e troponina elevada (risco intermediário), a conduta inicial é anticoagulação plena, com monitorização rigorosa; a trombólise só é considerada se houver deterioração clínica (trombólise de resgate). Portanto, a simples presença desses marcadores não é indicação de trombólise.