Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — CESPE / CEBRASPE 2024

Vertigem: distinção entre causa periférica e central

Gabarito: CERTO. O quadro descrito — vertigem incapacitante com náuseas, nistagmo horizontal unidirecional, piora com movimentos da cabeça e ausência de déficits neurológicos focais em paciente hemodinamicamente normal — é fortemente indicativo de causa periférica, como neurite vestibular. A distinção entre vertigem periférica e central é um dos pilares da avaliação de pacientes com tontura na emergência, e o padrão do nistagmo é a chave para essa diferenciação.

A vertigem é uma ilusão de movimento, geralmente rotatória, que indica disfunção do sistema vestibular. Esse sistema divide-se em periférico (labirinto, nervo vestibular) e central (núcleos vestibulares no tronco encefálico, cerebelo e conexões). A importância clínica dessa distinção é enorme: as causas periféricas são, em sua maioria, benignas e autolimitadas (como a neurite vestibular e a vertigem posicional paroxística benigna — VPPB), enquanto as causas centrais podem representar emergências neurológicas graves, como acidente vascular cerebral (AVC) de fossa posterior.

O exame do nistagmo é o principal instrumento semiológico para essa diferenciação. O nistagmo é um movimento ocular involuntário e oscilatório, com uma fase lenta e uma fase rápida; sua direção é definida pela fase rápida. No caso descrito, o nistagmo é horizontal e unidirecional, ou seja, bate sempre para o mesmo lado, independentemente da direção do olhar. Esse padrão é típico de lesão periférica, como na neurite vestibular. Já o nistagmo central costuma ser vertical, torcional puro ou bidirecional (muda de direção conforme o olhar), e frequentemente está associado a outros sinais neurológicos, como disartria, ataxia, diplopia ou fraqueza.

Além do padrão do nistagmo, outros dados do caso reforçam a origem periférica: a piora dos sintomas com os movimentos da cabeça é característica de disfunção vestibular periférica; a ausência de déficits neurológicos focais (como alteração de fala, força ou coordenação) afasta, em grande parte, uma causa central; e o paciente é previamente hígido, sem fatores de risco vascular (hipertensão, diabetes, dislipidemia) que aumentariam a suspeita de AVC. A presença de náuseas e vômitos, embora possa ocorrer em ambos os tipos, é mais exuberante nas crises periféricas.

Para consolidar a avaliação, o exame HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test-of-Skew) é uma ferramenta validada para diferenciar causa periférica de central na síndrome vestibular aguda. No HINTS, achados como impulso cefálico anormal (reflexo vestíbulo-ocular alterado), nistagmo unidirecional e teste de skew normal apontam para etiologia periférica. No caso, o nistagmo unidirecional é exatamente o que se espera na neurite vestibular.

Item — ✅ CERTO ⟵ GABARITO

A afirmativa está correta. O quadro clínico é indicativo de causa periférica porque reúne os elementos clássicos: vertigem aguda incapacitante, náuseas, nistagmo horizontal unidirecional e piora com a movimentação da cabeça, sem sinais neurológicos focais. Esse conjunto é altamente sugestivo de neurite vestibular, uma das causas mais comuns de síndrome vestibular aguda periférica. A ausência de fatores de risco vascular e a normalidade hemodinâmica reforçam ainda mais essa hipótese, afastando, na prática clínica, a suspeita de AVC de fossa posterior.

Gabarito: CERTO