Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — CESPE / CEBRASPE 2024

Síndrome coronariana aguda: oferta × demanda e aterotrombose

Gabarito: ERRADO. A afirmativa está incorreta porque, embora o desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio seja o mecanismo fisiopatológico final da isquemia miocárdica, no contexto clínico apresentado — paciente idoso, com fatores de risco, dor precordial opressiva ao repouso com irradiação bilateral e sintomas vegetativos — a causa mais provável é a síndrome coronariana aguda (SCA) por aterotrombose, ou seja, a ruptura de placa aterosclerótica com formação de trombo coronariano. A aterotrombose tem relação direta com o quadro, contrariando a negação da assertiva.

A isquemia miocárdica ocorre quando há incompatibilidade entre o fornecimento e a demanda de oxigênio pelo coração. A demanda é determinada pela frequência cardíaca, contratilidade e tensão da parede ventricular; a oferta depende do fluxo sanguíneo coronariano, que é regulado pelo tônus arteriolar e pela integridade endotelial. Na aterosclerose, a disfunção endotelial reduz a vasodilatação mediada pelo endotélio e, associada a uma estenose limitante de fluxo, prepara o terreno para a isquemia quando a demanda aumenta. Porém, a SCA — que engloba angina instável, IAM sem supra de ST e IAM com supra de ST — tem como mecanismo central a aterotrombose: a ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica expõe o conteúdo lipídico ao sangue, ativando a cascata de coagulação e formando um trombo intraluminal que oclui parcial ou totalmente a artéria coronária. Esse é o evento agudo que desencadeia a isquemia, e não apenas um desbalanço crônico de oferta e demanda.

O quadro clínico descrito é altamente sugestivo de SCA: dor opressiva subesternal com irradiação para ambos os ombros, associada a náuseas e sudorese, em paciente de 69 anos com hipertensão e hiperlipidemia. A dor ao repouso, com duração de uma hora, é característica de apresentação instável. O ECG é ferramenta fundamental e deve ser realizado nos primeiros 10 minutos de atendimento, permitindo classificar o paciente em IAM com supra de ST (elevação do segmento ST ou BRE novo) ou SCA sem supra de ST (depressão do ST, inversão de onda T, alterações inespecíficas ou ECG normal). A melhora parcial ao decúbito lateral esquerdo é um dado clínico que pode ocorrer, mas não afasta o diagnóstico de SCA — é um achado inespecífico e não deve ser interpretado como indicativo de causa não aterotrombótica.

A distinção crucial que a questão explora é entre o mecanismo fisiopatológico final (desequilíbrio oferta/demanda) e a causa desencadeante (aterotrombose). Todo infarto agudo do miocárdio cursa com isquemia por desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio, mas a etiologia predominante é a ruptura de placa com trombose coronariana. A assertiva tenta fazer o candidato acreditar que, por haver um mecanismo de desequilíbrio, não há relação com aterotrombose — o que é falso. O desequilíbrio é a consequência fisiopatológica; a aterotrombose é a causa. Existem outras etiologias de injúria miocárdica por desbalanço oferta/consumo sem aterotrombose (taquiarritmias, anemia grave, choque, espasmo coronariano, dissecção de aorta), mas o perfil do paciente e a apresentação clínica apontam fortemente para SCA aterotrombótica.

Guarde a fronteira entre mecanismo e causa: é exatamente nela que a assertiva se divide. A banca apresenta o desequilíbrio oferta/demanda como se fosse uma explicação alternativa à aterotrombose, quando na verdade são conceitos complementares — o primeiro é o processo fisiopatológico, o segundo é a etiologia mais comum no cenário de SCA.

Item — ❌ ERRADO ⟵ GABARITO

A afirmativa está errada porque nega a relação direta com aterotrombose coronariana. No paciente descrito, com dor precordial ao repouso, irradiação bilateral, náuseas e sudorese, o diagnóstico mais provável é síndrome coronariana aguda, cuja causa fundamental é a ruptura de placa aterosclerótica com formação de trombo (aterotrombose). O desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio é o mecanismo fisiopatológico da isquemia, mas não exclui a aterotrombose — pelo contrário, a aterotrombose é o gatilho que leva a esse desequilíbrio. A assertiva tenta separar dois conceitos que estão intrinsecamente ligados no contexto de SCA, apresentando o mecanismo como se fosse uma causa alternativa, o que é incorreto.

Gabarito: ERRADO — a assertiva está incorreta, pois o quadro é de síndrome coronariana aguda por aterotrombose, e o desequilíbrio oferta/demanda é o mecanismo, não uma causa alternativa.