Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — CESPE / CEBRASPE 2024

Síndrome coronariana aguda: dor torácica e fatores de alívio

Gabarito: ERRADO. A melhora da dor ao decúbito lateral esquerdo não aumenta a probabilidade de síndrome coronariana aguda (SCA); na verdade, esse é um achado que sugere etiologia não isquêmica, como pericardite. A dor da SCA é tipicamente opressiva, retroesternal, com irradiação para membros superiores, e não costuma aliviar com mudança de posição — o que a alivia é o repouso e o uso de nitrato. A base para essa distinção está na semiologia da dor torácica, conforme a literatura médica (diretrizes de SCA e semiologia cardiológica).

A dor torácica é um dos sintomas mais desafiadores na emergência, e a chave está na caracterização semiológica completa: localização, irradiação, caráter, intensidade, duração, fatores desencadeantes, fatores atenuantes e sintomas concomitantes. Na SCA, a dor é tipicamente descrita como aperto, pressão ou queimação, retroesternal, com irradiação para ombros, braços, mandíbula ou dorso, frequentemente acompanhada de sudorese, náuseas e vômitos. O alívio com repouso ou nitrato é característico da angina, mas a melhora com mudança de posição — especialmente ao sentar-se e inclinar-se para frente (posição de prece maometana) — é um sinal clássico de pericardite aguda, não de isquemia miocárdica.

A pericardite aguda é uma inflamação do pericárdio que causa dor pleurítica, aguda, que piora com a inspiração profunda, com o decúbito dorsal e com a tosse, e melhora quando o paciente se senta e se inclina para frente. Essa posição reduz o atrito entre as camadas pericárdicas inflamadas, aliviando a dor. No caso apresentado, o paciente tem dor opressiva, subesternal, com irradiação para ambos os ombros, associada a náuseas e sudorese — um quadro altamente sugestivo de SCA, mas a melhora ao decúbito lateral esquerdo é um dado que aponta para outra direção, como pericardite, e não reforça a hipótese isquêmica.

É importante destacar que a presença de fatores de risco (hipertensão, hiperlipidemia, idade avançada) e o padrão da dor (opressiva, com irradiação bilateral, sudorese) aumentam a probabilidade pré-teste de SCA, mas a melhora com mudança de posição é um achado que, na semiologia, tem razão de verossimilhança negativa para isquemia. A literatura médica, incluindo as diretrizes de SCA, não lista a melhora com decúbito como um preditor de infarto; pelo contrário, a dor que melhora com posição ou com palpação sugere causa musculoesquelética ou pericárdica.

A pegadinha da questão está em associar um sintoma atípico (melhora com decúbito) a um quadro típico de SCA, levando o candidato a considerar que qualquer dado do caso aumenta a probabilidade de infarto. Na prática clínica, a presença de um fator de alívio posicional deve levantar a suspeita de diagnósticos alternativos, como pericardite, e não reforçar a hipótese de SCA. Portanto, a afirmativa está incorreta.

Item — ❌ ERRADO

A melhora da dor ao decúbito lateral esquerdo é um achado que diminui a probabilidade de SCA, pois sugere etiologia não isquêmica, como pericardite. Na pericardite, a dor melhora ao sentar-se e inclinar-se para frente, e não há relação com decúbito lateral esquerdo especificamente, mas a melhora com mudança de posição é um sinal de alerta para causas não coronarianas. A dor da SCA é tipicamente contínua, não posicional, e não alivia com mudança de decúbito. Portanto, a afirmativa está ERRADA.

Gabarito: ERRADO