Questão de Medicina — Angiologia — CESPE / CEBRASPE 2024

Estenose carotídea: endarterectomia versus angioplastia com stent

Gabarito: letra E. Quando comparada à endarterectomia cirúrgica, a angioplastia com stent está associada a menores taxas de infarto agudo do miocárdio perioperatório. Essa é uma diferença clássica entre os dois procedimentos: a endarterectomia, por ser uma cirurgia aberta, cursa com maior risco de eventos cardíacos isquêmicos no período perioperatório, enquanto a angioplastia com stent, por ser um procedimento endovascular, apresenta menor incidência desse desfecho. As demais alternativas invertem ou distorcem os resultados dos grandes estudos comparativos (como o CREST), que mostram que a angioplastia com stent tem maior risco de AVC perioperatório e de reestenose, sem diferença significativa na mortalidade em longo prazo.

A doença carotídea aterosclerótica é uma das principais causas de acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico. Quando há estenose significativa (geralmente > 50% em sintomáticos ou > 70% em assintomáticos), o tratamento de revascularização pode ser indicado, e as duas principais opções são a endarterectomia carotídea (CEA) e a angioplastia com stent (CAS). A escolha entre elas depende de uma série de fatores, incluindo o risco cirúrgico do paciente, a anatomia da lesão e a experiência do serviço.

A endarterectomia é um procedimento cirúrgico aberto, realizado com anestesia geral ou regional, que envolve a remoção da placa aterosclerótica da carótida. Por ser uma cirurgia, está associada a riscos inerentes ao ato operatório, como complicações de ferida operatória, lesão de nervos cranianos (especialmente o nervo laríngeo recorrente e o hipoglosso) e, principalmente, eventos cardiovasculares perioperatórios, incluindo infarto agudo do miocárdio (IAM). A angioplastia com stent, por sua vez, é um procedimento endovascular, realizado por punção arterial (geralmente femoral), com a introdução de um stent na carótida para manter o vaso pérvio. Por ser menos invasivo, tende a causar menos trauma cirúrgico e, consequentemente, menor estresse cardiovascular no período perioperatório.

Os grandes ensaios clínicos randomizados que compararam as duas técnicas, como o CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial), demonstraram que a CAS está associada a um risco ligeiramente maior de AVC perioperatório, enquanto a CEA está associada a um risco maior de IAM perioperatório. No longo prazo, não houve diferença significativa na taxa de AVC ou na mortalidade entre os dois grupos. A reestenose, por sua vez, é mais frequente após a angioplastia com stent do que após a endarterectomia, embora a maioria das reestenoses seja assintomática e não exija nova intervenção.

É importante destacar que a decisão de revascularizar um paciente com estenose carotídea deve levar em conta o tempo desde o evento neurológico. O benefício da intervenção é maior nas primeiras 2 semanas após o AVC ou AIT, com redução de até 30% no risco de novo AVC, enquanto a intervenção realizada entre 3 e 6 meses tem benefício menor (cerca de 9%). Após 6 meses sem novos sintomas no território carotídeo, a estenose é considerada assintomática, e o benefício da revascularização é menos claro, especialmente com os avanços da terapia medicamentosa.

No caso apresentado, o paciente tem 65 anos, sofreu um AVE isquêmico com hemiparesia direita (sugerindo lesão no hemisfério esquerdo) e apresenta estenose de 80% na carótida interna esquerda. Como o AVE foi recente (fora da janela de trombólise, mas ainda dentro do período de maior benefício da revascularização), a estenose é sintomática e a revascularização está indicada. A escolha entre CEA e CAS deve considerar o perfil de risco do paciente, e a questão explora justamente a diferença nos desfechos perioperatórios entre as duas técnicas.

A pegadinha central desta questão é a inversão dos desfechos: muitos candidatos lembram que a CAS tem maior risco de AVC perioperatório, mas esquecem que a CEA tem maior risco de IAM perioperatório. A banca explora exatamente essa confusão, oferecendo alternativas que atribuem à CAS os riscos que na verdade são maiores na CEA.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a angioplastia com stent está associada a menores taxas de AVC perioperatório. Isso é o oposto do que mostram os estudos: a CAS tem maior risco de AVC perioperatório em comparação com a CEA. O AVC perioperatório na CAS pode ocorrer por embolização de debris ateroscleróticos durante a manipulação do stent ou por oclusão aguda do vaso. A banca inverte o desfecho, e o candidato que lembra apenas do maior risco de AVC na CAS pode marcar esta alternativa, mas ela está incorreta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a angioplastia com stent está associada a menores taxas de AVC no longo prazo. Os estudos de longo prazo (como o CREST) não demonstraram diferença significativa na taxa de AVC entre CAS e CEA após o período perioperatório. Portanto, não se pode afirmar que a CAS tem menor risco de AVC no longo prazo. A alternativa é incorreta por não refletir a evidência disponível.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a angioplastia com stent está associada a menores taxas de mortalidade no longo prazo. Os estudos comparativos não mostraram diferença significativa na mortalidade em longo prazo entre CAS e CEA. A mortalidade perioperatória é baixa em ambos os procedimentos, e a mortalidade tardia está mais relacionada a comorbidades do paciente (como doença coronariana) do que à técnica de revascularização. Portanto, a alternativa é incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a angioplastia com stent está associada a menores taxas de reestenose carotídea. Na verdade, a reestenose é mais frequente após a angioplastia com stent do que após a endarterectomia. A reestenose intra-stent pode ocorrer por hiperplasia neointimal, e embora muitas vezes seja assintomática, sua incidência é maior na CAS. A alternativa inverte o desfecho, sendo incorreta.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A angioplastia com stent está associada a menores taxas de infarto agudo do miocárdio perioperatório quando comparada à endarterectomia. Isso ocorre porque a CAS é um procedimento endovascular menos invasivo, que não envolve incisão cirúrgica, anestesia geral prolongada ou manipulação direta do coração, resultando em menor estresse cardiovascular no perioperatório. A CEA, por ser uma cirurgia aberta, está associada a maior risco de eventos cardíacos isquêmicos, especialmente em pacientes com doença coronariana prévia, como é comum em pacientes com doença carotídea aterosclerótica.

Gabarito: letra E