Questão de Medicina — Angiologia — CESPE / CEBRASPE 2024

Profilaxia de trombose venosa profunda em viagens de longa duração

Gabarito: letra B. Para um paciente saudável, de 42 anos, sem fatores de risco, a conduta mais apropriada para prevenir TVP em um voo de 9 horas é a hidratação e a movimentação periódica dos membros inferiores — medidas não farmacológicas de primeira linha. A profilaxia farmacológica (anticoagulantes) é reservada a pacientes com risco aumentado, o que não é o caso.

A trombose venosa profunda (TVP) é a formação de um coágulo sanguíneo em veias profundas, geralmente nos membros inferiores. Ela faz parte do espectro do tromboembolismo venoso (TEV), que inclui também o tromboembolismo pulmonar (TEP). A TVP ocorre principalmente em membros inferiores e pode ser dividida em distal (abaixo do joelho) e proximal (acima do joelho), sendo a proximal de maior risco para TEP.

Os principais fatores de risco para TVP incluem: neoplasia, idade avançada, imobilização, cirurgia recente, acidente vascular prévio, obesidade, uso de estrogênios, gravidez, entre outros. Em viagens de longa duração (geralmente > 4 horas), o risco de TVP aumenta devido à imobilidade prolongada, que leva à estase venosa. No entanto, o risco absoluto é baixo em indivíduos sem fatores de risco adicionais.

A profilaxia do TEV em viagens depende da estratificação de risco. Para passageiros de baixo risco (sem fatores de risco ou com fatores menores), as medidas recomendadas são não farmacológicas: deambulação periódica, exercícios de panturrilha, hidratação adequada e evitar roupas apertadas. O uso de meias elásticas de compressão gradual pode ser considerado em alguns casos, mas não é universalmente recomendado. A profilaxia farmacológica (heparina de baixo peso molecular, anticoagulantes orais) é indicada apenas para passageiros de alto risco, como aqueles com história prévia de TEV, trombofilia, neoplasia ativa, cirurgia recente ou imobilização prolongada.

No caso apresentado, o paciente é jovem, saudável, sem antecedentes pessoais ou familiares de TEV, sem uso de medicações, com IMC normal (24 kg/m²). Ele não apresenta nenhum fator de risco adicional além da viagem em si. Portanto, o risco é baixo e a conduta apropriada é a medida não farmacológica: hidratação e movimentação periódica dos membros inferiores durante o voo.

A pegadinha da questão está em oferecer alternativas com anticoagulantes (AAS, enoxaparina, apixabana) e exames (doppler), tentando induzir o candidato a tratar um paciente de baixo risco como se fosse de alto risco. É fundamental reconhecer que a profilaxia farmacológica não é indicada para todos, apenas para aqueles com risco aumentado. O AAS, por exemplo, não é recomendado para profilaxia de TEV, pois não previne TVP de forma eficaz e aumenta o risco de sangramento. A enoxaparina e a apixabana são anticoagulantes potentes, mas seu uso profilático em viagens é restrito a situações de alto risco, não a um paciente saudável.

Guarde a fronteira entre baixo e alto risco: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A questão testa se o candidato sabe que, em baixo risco, a conduta é não farmacológica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O ácido acetilsalicílico (AAS) não é recomendado para profilaxia de TVP em viagens. Embora tenha efeito antiplaquetário, não previne a trombose venosa de forma eficaz e aumenta o risco de sangramento. As diretrizes não recomendam AAS para profilaxia de TEV.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hidratação e a movimentação periódica dos membros inferiores durante o voo são as medidas não farmacológicas recomendadas para prevenção de TVP em passageiros de baixo risco. A movimentação ativa dos músculos da panturrilha estimula o retorno venoso, e a hidratação adequada evita a hemoconcentração. Essas medidas são simples, seguras e eficazes para reduzir o risco de estase venosa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A enoxaparina 40 mg subcutânea é um anticoagulante (heparina de baixo peso molecular) indicado para profilaxia de TEV em situações de alto risco, como cirurgias ortopédicas ou pacientes com risco aumentado. Para um paciente saudável, sem fatores de risco, o uso de enoxaparina não é indicado, pois o risco de sangramento supera o benefício. Além disso, o esquema proposto (48h antes e 48h após) não é o padrão para profilaxia em viagens.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O doppler venoso dos membros inferiores é um exame diagnóstico para TVP, não uma medida profilática. Não há indicação de realizar esse exame em um paciente assintomático e de baixo risco antes de uma viagem. A estratificação de risco é feita clinicamente, com base em fatores de risco, e não por exame de imagem.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A apixabana é um anticoagulante oral direto (inibidor do fator Xa) utilizado para tratamento e prevenção de TEV. Seu uso profilático em viagens é restrito a pacientes de alto risco, como aqueles com história prévia de TEV ou trombofilia. Para um paciente saudável, sem fatores de risco, a anticoagulação não é indicada, pois o risco de sangramento não justifica o benefício.

Gabarito: letra B