Médico - Especialidade: Clínico do Posto de Saúde da Família (PSF)
A solicitação indiscriminada de exames é uma problemática para o Sistema Único de Saúde (SUS), uma vez que, além dos próprios gastos desnecessários relacionados a esses pedidos, muitos usuários ficam meses ou até anos em filas de regulação aguardando a marcação de exames. Tendo em vista esse contexto, assinale a opção que apresenta o caso clínico em que a solicitação do exame complementar é necessária para o diagnóstico, a classificação e, consequentemente, a melhor conduta terapêutica.
AHomem, 45 anos de idade, febre há 4 dias, tosse com expectoração amarelada. No exame: frequência respiratória (FR) = 29 ir/m; PA = 120 mmHg × 80 mmHg; estertores crepitantes em base pulmonar esquerda. Sem comorbidades. Solicitada radiografia de tórax AP e perfil.
BMulher, 25 anos de idade, febre alta há 4 dias, tosse com expectoração amarelada. No exame: frequência respiratória = 35 ir/m; PA = 85 mmHg × 55 mmHg. Estertores crepitantes em base pulmonar esquerda. Solicitada tomografia de tórax.
CMulher, 53 anos de idade, assintomática, tabagista 20 anos-maço. No exame: ausculta normal; PA = 140 mmHg × 89 mmHg. Comorbidades: diabetes melito e hipertensão arterial sistêmica. Solicitada radiografia de tórax PA e perfil.
DAdolescente, 17 anos de idade, com dor de cabeça, tosse seca há 5 dias, sem febre. No exame físico: FR = 20 ir/m, SatO₂= 98%, murmúrio vesicular simétrico. Solicitada radiografia de tórax PA, perfil e oblíquo.
EHomem, 70 anos de idade, com tosse há vários meses e dispneia aos médios esforços. Tabagista 20 anos-maço. No exame: frequência respiratória = 20 ir/m; PA = 129 mmHg × 77 mmHg. Murmúrio vesicular reduzido globalmente. Solicitada espirometria.
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GabaritoE — Homem, 70 anos de idade, com tosse há vários meses e dispneia aos médios esforços. Tabagista 20 anos-maço. No exame: frequência respiratória = 20 ir/m; PA = 129 mmHg × 77 mmHg. Murmúrio vesicular reduzido globalmente. Solicitada espirometria.
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Racionalidade na solicitação de exames complementares
Gabarito: letra E. A espirometria é o exame complementar necessário para o diagnóstico, a classificação e a conduta terapêutica no caso de um homem de 70 anos com tosse crônica, dispneia aos médios esforços, tabagismo de 20 anos-maço e murmúrio vesicular reduzido globalmente — quadro fortemente sugestivo de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), cuja confirmação e classificação de gravidade dependem da espirometria. As demais alternativas apresentam situações em que o exame solicitado é desnecessário ou inadequado para o contexto clínico descrito, configurando a solicitação indiscriminada que o enunciado critica.
A questão aborda um tema central da medicina baseada em evidências e da racionalidade na prática médica: a solicitação criteriosa de exames complementares. O problema da solicitação indiscriminada é real e relevante no SUS, pois gera custos desnecessários e sobrecarrega as filas de regulação. O médico deve solicitar exames apenas quando o resultado pode alterar o diagnóstico, a classificação de gravidade ou a conduta terapêutica. No caso da DPOC, a espirometria é o exame padrão-ouro, indispensável para confirmar a obstrução ao fluxo aéreo (relação VEF1/CVF < 0,70 após broncodilatador), classificar a gravidade (GOLD 1 a 4) e orientar o tratamento farmacológico e não farmacológico. Sem a espirometria, o diagnóstico de DPOC permanece apenas presuntivo, e a conduta pode ser inadequada.
A radiografia de tórax, por sua vez, é um exame de imagem que avalia a anatomia pulmonar, sendo útil para detectar consolidações, nódulos, derrames pleurais, entre outros. No entanto, não é o exame de escolha para o diagnóstico de DPOC, pois a doença é definida funcionalmente, não anatomicamente. A radiografia pode mostrar hiperinsuflação, mas esses achados são inespecíficos e não confirmam o diagnóstico. A tomografia de tórax é ainda mais detalhada, mas também não é indicada rotineiramente para o diagnóstico de DPOC, sendo reservada para casos específicos, como a avaliação de enfisema grave ou a exclusão de outras doenças.
A distinção crucial que a questão explora é entre exames que confirmam o diagnóstico funcional (espirometria) e exames de imagem que avaliam a anatomia (radiografia, tomografia). No caso da pneumonia, por exemplo, a radiografia de tórax é útil para confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão do comprometimento, mas em casos leves, sem critérios de gravidade, o tratamento pode ser iniciado empiricamente sem a necessidade do exame. Já na DPOC, a espirometria é indispensável, pois o diagnóstico é funcional e a classificação de gravidade depende diretamente dos valores espirométricos.
A banca explora a pegadinha de apresentar casos em que o exame solicitado é desnecessário (como radiografia de tórax em paciente jovem com quadro viral autolimitado) ou inadequado (como tomografia em paciente com pneumonia comunitária sem critérios de gravidade). O candidato deve identificar qual caso clínico tem indicação formal do exame complementar solicitado, com base nas diretrizes de cada doença. No caso da DPOC, a espirometria é o exame que define o diagnóstico e a classificação, sendo, portanto, a alternativa correta.
Exames complementares: Espirometria (DPOC (suspeita clínica), Confirma diagnóstico, Classifica gravidade (GOLD), Orienta conduta); Radiografia de tórax (PAC leve (sem gravidade), Não obrigatória (tratamento empírico), Sem rastreio em assintomático, Viral autolimitada (desnecessária)); Tomografia de tórax (PAC grave, Não é 1ª linha (atrasa conduta))
Alternativa A — ❌ Incorreta
O caso descreve um homem de 45 anos com febre, tosse com expectoração amarelada, FR = 29 ir/m, estertores crepitantes em base pulmonar esquerda, sem comorbidades. O quadro é sugestivo de pneumonia adquirida na comunidade (PAC). A radiografia de tórax é um exame que pode ser solicitado para confirmar o diagnóstico, mas não é obrigatório em todos os casos de PAC. Em pacientes sem critérios de gravidade (como o descrito, que não apresenta hipotensão, FR > 30 ir/m, confusão mental, entre outros), o tratamento pode ser iniciado empiricamente, e a radiografia pode ser dispensada. A solicitação indiscriminada de radiografia em todos os casos de PAC é uma prática questionável, pois o exame não altera a conduta na maioria dos casos leves. Além disso, o enunciado pede um caso em que o exame é necessário para o diagnóstico, classificação e conduta, o que não se aplica a este caso, onde o diagnóstico é clínico e o tratamento é empírico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O caso descreve uma mulher de 25 anos com febre alta, tosse com expectoração amarelada, FR = 35 ir/m, PA = 85 × 55 mmHg, estertores crepitantes em base pulmonar esquerda. Este quadro é sugestivo de pneumonia comunitária grave, com critérios de gravidade (FR > 30 ir/m e PA sistólica < 90 mmHg). Nesse contexto, a conduta correta é a internação e o início imediato de antibioticoterapia empírica, além de medidas de suporte. A tomografia de tórax não é o exame de primeira linha para o diagnóstico de PAC, mesmo em casos graves. A radiografia de tórax é o exame inicial, e a tomografia é reservada para casos de dúvida diagnóstica ou complicações. A solicitação de tomografia neste caso é inadequada e atrasa a conduta, configurando solicitação indiscriminada. O exame necessário seria a radiografia de tórax, mas mesmo ela não deve atrasar o início do tratamento.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O caso descreve uma mulher de 53 anos, assintomática, tabagista de 20 anos-maço, com ausculta normal, PA = 140 × 89 mmHg, diabetes e hipertensão. A solicitação de radiografia de tórax em paciente assintomática, sem indicação clínica, é um exemplo clássico de solicitação indiscriminada. A radiografia de tórax não é um exame de rastreamento recomendado para tabagistas assintomáticos, pois não há evidência de que o rastreamento com radiografia reduza a mortalidade por câncer de pulmão. O rastreamento de câncer de pulmão em tabagistas é feito com tomografia de baixa dose, e apenas em populações específicas. Neste caso, a conduta correta seria o controle dos fatores de risco (tabagismo, diabetes, hipertensão) e o acompanhamento clínico, sem a necessidade de radiografia de tórax.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O caso descreve um adolescente de 17 anos com dor de cabeça, tosse seca há 5 dias, sem febre, FR = 20 ir/m, SatO₂ = 98%, murmúrio vesicular simétrico. O quadro é sugestivo de infecção viral de vias aéreas superiores, autolimitada, sem sinais de gravidade. A solicitação de radiografia de tórax (PA, perfil e oblíquo) é totalmente desnecessária, pois não há indicação clínica. A radiografia de tórax não é recomendada para o diagnóstico de infecções virais autolimitadas, e a solicitação de incidências oblíquas é ainda mais incomum e sem justificativa. A conduta correta seria orientar o paciente sobre a evolução benigna do quadro, hidratação e sintomáticos, sem a necessidade de exames complementares. Este caso é um exemplo claro de solicitação indiscriminada.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O caso descreve um homem de 70 anos com tosse há vários meses, dispneia aos médios esforços, tabagista de 20 anos-maço, FR = 20 ir/m, PA = 129 × 77 mmHg, murmúrio vesicular reduzido globalmente. Este quadro é altamente sugestivo de DPOC, uma doença caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo, geralmente causada pelo tabagismo. A espirometria é o exame necessário para confirmar o diagnóstico, classificar a gravidade (GOLD 1 a 4) e orientar a conduta terapêutica. Sem a espirometria, o diagnóstico de DPOC permanece apenas presuntivo, e a classificação de gravidade, que define o tratamento, não pode ser feita. A espirometria é, portanto, o exame complementar que atende exatamente ao que o enunciado pede: necessário para o diagnóstico, a classificação e a melhor conduta terapêutica.