Questão de Medicina — Geriatria — CESPE / CEBRASPE 2024

Infecção do trato urinário em idosos: particularidades e armadilhas

Gabarito: letra A. O sexo feminino é, de fato, mais predisposto a infecções do trato urinário (ITU) inferior, especialmente na vida adulta, devido a fatores anatômicos e fisiológicos — uretra mais curta e proximidade com o meato anal. As demais alternativas apresentam erros conceituais graves: nitrito negativo não exclui ITU, a Morganella morganii não é o agente predominante, a febre na ITU do idoso costuma ser mais baixa e a sonda vesical de demora é fator de risco, não medida preventiva.

A infecção do trato urinário é uma das condições infecciosas mais comuns na prática clínica, especialmente em idosos, e sua apresentação pode ser atípica. O trato urinário é habitualmente estéril, exceto na porção distal da uretra, e a ITU ocorre quando há multiplicação de microrganismos e invasão da mucosa em algum segmento do trato urinário, causando sinais e sintomas. É importante diferenciar a ITU sintomática da colonização bacteriana, em que o microrganismo está presente, mas não causa lesão da mucosa nem sintomas.

A predisposição feminina é um dos pontos mais bem estabelecidos. Na vida adulta, o predomínio no sexo feminino, já existente em crianças, mantém-se, com picos de maior acometimento relacionados à atividade sexual (18-24 anos). A partir dos 60 anos, ocorre aumento da incidência em homens devido à hipertrofia prostática, mas mesmo assim as mulheres continuam mais acometidas. Essa diferença se deve à anatomia: a uretra feminina é mais curta e mais próxima do ânus, facilitando a ascensão bacteriana.

O diagnóstico de ITU não pode ser excluído apenas pela negatividade do nitrito no exame de urina (EAS). O nitrito é um teste indireto que detecta a presença de bactérias que convertem nitrato em nitrito, como a Escherichia coli. No entanto, muitos microrganismos não produzem nitrito, e o teste pode ser falso-negativo em casos de urina diluída, pH ácido, ou infecções por bactérias que não possuem a enzima nitrato-redutase. O diagnóstico definitivo é feito pela urocultura, que é o padrão-ouro.

Quanto à etiologia, a Escherichia coli é o agente etiológico mais comum das ITUs, tanto na comunidade quanto em ambiente hospitalar. A Morganella morganii é um bacilo gram-negativo que pode estar associado a infecções urinárias relacionadas a cateter vesical, mas não é o agente predominante. Outros agentes como Klebsiella, Proteus, Enterococcus e Candida também são relevantes, especialmente em infecções associadas a cateter.

As manifestações clínicas da ITU em idosos são frequentemente atípicas. Em vez de febre alta e disúria intensa, o idoso pode apresentar confusão mental, queda do estado geral, inapetência e febre baixa. A febre, quando presente, costuma ser menor que 39°C. A disúria pode estar ausente ou ser discreta. Essa apresentação atípica é um desafio diagnóstico e exige alto índice de suspeição.

A prevenção da ITU em idosos incontinentes NUNCA deve ser feita com sonda vesical de demora. A sonda é um dos principais fatores de risco para ITU, especialmente em ambiente hospitalar. A reavaliação diária da necessidade do cateter é uma das principais medidas de prevenção. Alternativas como o uso de coletores externos, a higiene perineal adequada e a remoção precoce da sonda são estratégias recomendadas.

A banca explora a falta de conhecimento específico sobre a apresentação atípica da ITU no idoso e a confusão entre fatores de risco e medidas preventivas. O candidato que não domina esses conceitos tende a marcar alternativas que parecem plausíveis, mas que contrariam a literatura médica.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta. O sexo feminino é mais predisposto a infecções do trato urinário inferior em comparação com o sexo masculino. Isso se deve a fatores anatômicos (uretra mais curta e mais próxima do ânus) e fisiológicos (alterações hormonais, atividade sexual). Na vida adulta, o predomínio feminino se mantém, com picos de incidência relacionados à atividade sexual. Mesmo em idosos, embora a incidência aumente em homens devido à hipertrofia prostática, as mulheres continuam mais acometidas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta. O nitrito negativo no EAS não exclui o diagnóstico de ITU. O teste do nitrito é específico, mas pouco sensível, pois depende da presença de bactérias que convertem nitrato em nitrito (como E. coli). Muitos microrganismos não produzem nitrito, e o teste pode ser falso-negativo em diversas situações. O diagnóstico definitivo é feito pela urocultura, que é o padrão-ouro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta. A Morganella morganii não é o agente etiológico predominante das infecções do trato urinário. O agente mais comum é a Escherichia coli, responsável por 25 a 70% dos casos. A Morganella morganii pode estar associada a infecções relacionadas a cateter vesical, mas não é o agente predominante. Outros agentes como Klebsiella, Proteus, Enterococcus e Candida também são relevantes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta. As manifestações clínicas mais comuns da infecção urinária em idosos NÃO são febre com temperatura axilar maior que 39°C e disúria intensa. Na verdade, os idosos frequentemente apresentam manifestações atípicas, como confusão mental, queda do estado geral, inapetência e febre baixa. A febre, quando presente, costuma ser menor que 39°C, e a disúria pode estar ausente ou ser discreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta. A passagem de sonda vesical de demora NÃO é a melhor maneira de prevenir infecção do trato urinário em idosos incontinentes. Pelo contrário, a sonda vesical é um dos principais fatores de risco para ITU, especialmente em ambiente hospitalar. A prevenção deve incluir a reavaliação diária da necessidade do cateter, o uso de coletores externos, a higiene perineal adequada e a remoção precoce da sonda.

Gabarito: letra A