Questão de Medicina — Geriatria — CESPE / CEBRASPE 2024

Anemia em idosos: prevalência e manejo

Gabarito: letra B. A anemia ferropriva é, de fato, a anemia mais prevalente em idosos, e sua causa está diretamente ligada à deficiência de ferro na dieta, à má absorção intestinal e, sobretudo, aos sangramentos crônicos — frequentemente ocultos no trato gastrointestinal, como aponta a literatura médica. As demais alternativas distorcem conceitos fundamentais: a síndrome mielodisplásica não protege as células hematopoiéticas, o tratamento inicial da ferropriva é oral (não venoso), a anemia de doença crônica não decorre de má absorção intestinal, e os sintomas de anemia em idosos costumam ser insidiosos, não abruptos.

A anemia é definida pela redução da hemoglobina circulante, e sua apresentação clínica varia conforme a velocidade de instalação, a intensidade e as comorbidades do paciente. No idoso, três grandes grupos dominam o cenário: a anemia ferropriva (deficiência de ferro), a anemia de doença crônica (inflamação) e a anemia inexplicada (diagnóstico de exclusão). Compreender a fisiopatologia de cada uma é essencial para o manejo correto.

A anemia ferropriva é uma anemia microcítica e hipocrômica, com três estágios: depleção de ferro (ferritina baixa), deficiência de ferro (ferro sérico baixo, transferrina alta) e anemia propriamente dita (hemograma alterado). A causa mais frequente é a perda sanguínea oculta — em homens e mulheres pós-menopausa, deve-se sempre investigar hemorragia digestiva e neoplasia gastrointestinal, mesmo sem sangue oculto detectado. O tratamento de primeira linha é a reposição oral de ferro (sulfato ferroso), com dose de 120 a 180 mg de ferro elementar por dia, por até 6 meses, estendendo-se por mais 3 a 6 meses após a normalização do hemograma para repor os estoques. A via parenteral é reservada para intolerância oral ou necessidade de reposição rápida.

A anemia de doença crônica (ou anemia da inflamação) é a segunda mais prevalente e ocorre em processos inflamatórios, infecciosos, malignos ou autoimunes. Sua fisiopatologia é multifatorial: níveis elevados de hepcidina reduzem a absorção intestinal e a mobilização do ferro dos macrófagos, citocinas induzem resistência à eritropoetina, e há encurtamento da sobrevida das hemácias. Diferentemente da ferropriva, a capacidade de ligação do ferro (TIBC) está reduzida e a ferritina costuma estar elevada. O tratamento baseia-se no manejo da doença de base e na correção de deficiências nutricionais.

A anemia inexplicada no idoso é um diagnóstico de exclusão, geralmente leve (10-12 g/dL) e normocítica. Anemia moderada ou grave nunca deve ser atribuída à idade. Exige avaliação clínico-laboratorial inicial e, se persistirem dúvidas, consultoria com hematologista.

Os sintomas de anemia no idoso surgem de forma vaga e insidiosa: fadiga, letargia, tontura, dispneia aos esforços, palidez cutaneomucosa. Em anemias crônicas, os mecanismos compensatórios (aumento do débito cardíaco, redução da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio) mantêm o paciente assintomático mesmo com níveis baixos de hemoglobina. A tolerância é menor em idosos e cardiopatas. Sintomas graves como síncope e choque hipovolêmico ocorrem apenas em perdas sanguíneas agudas e maciças, não no quadro crônico típico do idoso.

A pegadinha central desta questão é a inversão de conceitos: a banca apresenta a síndrome mielodisplásica como protetora (quando é uma doença medular que causa anemia), troca a via de administração do ferro (oral por venosa), atribui à anemia de doença crônica uma causa que é da ferropriva (má absorção intestinal) e exagera a velocidade de instalação dos sintomas. A alternativa B é a única que descreve corretamente a epidemiologia e as causas da anemia ferropriva no idoso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A síndrome mielodisplásica (SMD) é um grupo de neoplasias hematológicas caracterizadas por displasia e hematopoiese ineficaz na medula óssea, levando a citopenias — incluindo anemia. Ela não preserva as células hematopoiéticas; pelo contrário, é uma causa de anemia e pode evoluir para leucemia mieloide aguda. A SMD é uma das causas de anemia a ser considerada no idoso, especialmente quando há outras citopenias associadas.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A anemia ferropriva é a anemia mais prevalente em idosos, e suas causas são exatamente as descritas: deficiência de ferro na dieta, má absorção intestinal e sangramentos crônicos. No idoso, o sangramento oculto do trato gastrointestinal (frequentemente por neoplasias) é uma causa importante e deve ser sempre investigado. A alternativa espelha corretamente a epidemiologia e a etiologia da doença.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O tratamento inicial da anemia ferropriva é feito com sulfato ferroso por via oral, não venoso. A via parenteral é reservada para casos de intolerância ao medicamento oral ou necessidade de reposição rápida. Além disso, a dose não é semestral — o tratamento dura até 6 meses, com extensão de 3 a 6 meses após a normalização do hemograma para repor os estoques de ferro. A alternativa erra tanto na via de administração quanto na posologia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A anemia de doença crônica não é causada por má absorção intestinal de ferro. Sua fisiopatologia envolve inflamação crônica, com elevação da hepcidina (que sequestra o ferro nos macrófagos e reduz a absorção intestinal), resistência à eritropoetina e encurtamento da sobrevida das hemácias. A má absorção intestinal de ferro é uma causa de anemia ferropriva, não de anemia de doença crônica. A alternativa confunde os mecanismos das duas anemias.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os sintomas de anemia em idosos surgem de forma lenta e insidiosa, não rapidamente. Em anemias crônicas, os mecanismos compensatórios mantêm o paciente assintomático por longo tempo, e os sintomas são vagos: fadiga, tontura, dispneia aos esforços. Apresentações graves como desmaios e crises convulsivas são típicas de perdas sanguíneas agudas e maciças, não do quadro crônico do idoso. A alternativa exagera a velocidade de instalação e a gravidade dos sintomas.

Gabarito: letra B