Questão de Medicina — Geriatria — CESPE / CEBRASPE 2024

Síndrome geniturinária da menopausa: estrogênio tópico versus terapia hormonal sistêmica

Gabarito: letra C. Para Judith, de 65 anos, com queixa isolada de ressecamento vaginal (síndrome geniturinária da menopausa), a conduta adequada é evitar a reposição hormonal sistêmica e preferir o estrogênio tópico vaginal, pois o tratamento local é a primeira escolha para sintomas exclusivamente urogenitais, com menor risco sistêmico. A recomendação atual, no caso de atrofia urogenital, é manter o tratamento com estrogênio tópico enquanto durarem os sintomas, conforme as diretrizes de climatério.

A síndrome geniturinária da menopausa (SGM) é um conjunto de sinais e sintomas decorrentes da atrofia urogenital causada pela deficiência estrogênica após a menopausa. Os sintomas mais comuns são ressecamento vaginal, prurido, dispareunia (dor durante a relação sexual) e alterações do pH vaginal, além de sintomas urinários como incontinência e infecções de repetição. O diagnóstico é clínico, e o tratamento deve ser individualizado conforme a intensidade dos sintomas e o perfil de risco da paciente.

A regra de ouro é: para sintomas exclusivamente urogenitais, a terapia hormonal local (estrogênio tópico vaginal) é a primeira escolha, pois atua diretamente no tecido-alvo com mínima absorção sistêmica e, portanto, menor risco de eventos adversos sistêmicos. O estrogênio tópico pode ser usado em cremes, comprimidos vaginais ou anéis, e a recomendação é iniciar com aplicações diárias no primeiro mês e, depois, espaçar para 1 a 4 vezes por semana, mantendo enquanto houver sintomas. Já a terapia hormonal sistêmica (TH) — combinada ou isolada — é indicada principalmente para o alívio de sintomas vasomotores (fogachos) e para prevenção de osteoporose, e não é a primeira opção quando a queixa é apenas vaginal.

Na prática, imagine uma paciente de 65 anos, como Judith, que entrou na menopausa aos 59 anos e apresenta apenas ressecamento vaginal que limita a vida sexual. O ginecologista prescreveu TH combinada e contínua sistêmica. Essa conduta é questionável porque, para uma queixa exclusivamente urogenital, a via tópica é mais segura e igualmente eficaz. Além disso, a paciente tem 65 anos, idade em que os riscos da TH sistêmica (cardiovascular, tromboembólico, câncer de mama) aumentam, especialmente se iniciada tardiamente após a menopausa. A regra é: quanto maior o tempo desde a menopausa e maior a idade, menor o benefício e maior o risco da TH sistêmica.

A distinção crucial é entre a terapia hormonal sistêmica e a tópica. A sistêmica (oral, transdérmica, adesiva) atinge todo o organismo e é usada para sintomas sistêmicos (fogachos, osteoporose), mas carrega riscos como tromboembolismo venoso, acidente vascular cerebral e câncer de mama, especialmente em mulheres acima de 60 anos ou com mais de 10 anos de menopausa. A tópica (creme, comprimido, anel vaginal) age localmente, com absorção sistêmica mínima, e é a escolha para atrofia urogenital isolada, mesmo em mulheres com contraindicação à TH sistêmica, como histórico de câncer de mama não hormônio-dependente.

A pegadinha da banca está em fazer o candidato acreditar que, por ser uma paciente de 65 anos, a TH sistêmica é contraindicada de forma absoluta ou que a conduta correta seria não tratar. Na verdade, o tratamento local é seguro e recomendado, e a TH sistêmica pode ser usada em casos selecionados, mas não é a primeira escolha para queixa exclusivamente vaginal. A alternativa C captura exatamente essa nuance: evitar a via sistêmica e preferir a tópica.

Guarde a fronteira entre sintoma urogenital isolado (→ tópico) e sintoma sistêmico (→ sistêmico): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A reposição hormonal sistêmica cíclica (estrogênio + progestagênio em ciclos) é uma modalidade da TH sistêmica, mas não é a conduta adequada para queixa exclusivamente vaginal. A via sistêmica, cíclica ou contínua, expõe a paciente a riscos sistêmicos desnecessários quando o sintoma é apenas urogenital. O tratamento local com estrogênio tópico seria mais apropriado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A reposição hormonal sistêmica apenas com estrogênio (sem progestagênio) é contraindicada em mulheres com útero intacto, pois o estrogênio isolado aumenta o risco de hiperplasia e câncer de endométrio. Além disso, a via sistêmica não é a primeira escolha para atrofia vaginal isolada. A alternativa ignora tanto a necessidade de progestagênio quanto a preferência pela via tópica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta adequada. Para a síndrome geniturinária da menopausa com sintomas exclusivamente vaginais (ressecamento, dispareunia), a recomendação é o uso de estrogênio tópico vaginal, que melhora os sintomas com mínima absorção sistêmica e menor risco. A via sistêmica deve ser evitada nesse cenário, pois expõe a paciente a riscos desnecessários. A recomendação atual é manter o tratamento tópico enquanto durarem os sintomas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A reposição hormonal combinada e contínua sistêmica por, no máximo, dez anos não é a conduta adequada para queixa exclusivamente vaginal. Além de a via sistêmica não ser a primeira escolha, o limite de dez anos não é uma regra rígida e universal; a duração da TH deve ser individualizada, com reavaliação periódica dos riscos e benefícios. Para sintomas urogenitais, o tópico é preferível.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirmar que nenhum tipo de tratamento hormonal deve ser usado porque todos apresentam riscos altos é uma generalização incorreta. O estrogênio tópico vaginal tem absorção sistêmica mínima e é seguro e eficaz para a SGM, mesmo em mulheres com contraindicação à TH sistêmica. A alternativa confunde os riscos da via sistêmica com os da via tópica, que são muito menores.

Gabarito: letra C