Sexualidade na pessoa idosa: abordagem da disfunção erétil e do desejo sexual hipoativo
Gabarito: letra E. A alternativa correta é a que afirma que a trazodona pode contribuir para a melhora da sexualidade no idoso, pois, no manejo do desejo sexual hipoativo, recomenda-se, sempre que possível, utilizar um antidepressivo de menor prejuízo à função sexual, como a própria trazodona. O paciente em questão apresenta testosterona total de 350 ng/dL (acima do limiar de 300 ng/dL para hipogonadismo), queixas de falta de libido, impotência sexual, ansiedade e insônia — quadro em que a abordagem inicial não é a reposição hormonal, mas sim a investigação e o tratamento das causas psicogênicas e dos sintomas associados, incluindo a farmacoterapia adequada.
A sexualidade na pessoa idosa é um tema que exige abordagem ampla, envolvendo aspectos biológicos, psicológicos e sociais. No caso apresentado, o paciente tem 66 anos, testosterona total de 350 ng/dL e queixas de disfunção sexual, ansiedade e insônia. É fundamental entender que o envelhecimento traz alterações fisiológicas na função sexual, mas a disfunção erétil e a diminuição da libido não são consequências inevitáveis da idade — frequentemente há causas tratáveis, como doenças crônicas, efeitos colaterais de medicamentos e transtornos psiquiátricos.
O nível de testosterona de 350 ng/dL é um ponto central. Segundo as diretrizes, níveis < 300 ng/dL para testosterona total são sugestivos de hipogonadismo no homem a partir de 40 anos, com sintomatologia que inclua redução da libido e/ou disfunção erétil, sendo necessárias duas dosagens hormonais (com intervalo de, no mínimo, 15 dias) para confirmar o diagnóstico. Como o paciente apresenta 350 ng/dL, ele não preenche o critério laboratorial para hipogonadismo, o que afasta a reposição hormonal como tratamento de primeira escolha. Além disso, a terapia androgênica só é indicada quando há quadro clínico característico de distúrbio androgênico do envelhecimento masculino e níveis de testosterona < 300 ng/dL (em duas testagens, com intervalo de 15 dias).
A ansiedade e a insônia são sintomas que podem estar diretamente relacionados à disfunção sexual. Transtornos depressivos, de ansiedade e psicóticos, bem como seus respectivos tratamentos medicamentosos (antidepressivos, ansiolíticos e neurolépticos), podem resultar em disfunções sexuais. No entanto, a escolha do psicofármaco é crucial: alguns antidepressivos têm menor prejuízo à função sexual, como bupropiona, mirtazapina, agomelatina, trazodona e vortioxetina. A trazodona, especificamente, é um antidepressivo com perfil favorável para a função sexual e ainda pode auxiliar no tratamento da insônia, sendo uma opção interessante para o paciente em questão, que apresenta ansiedade e insônia associadas.
A abordagem do idoso com disfunção sexual deve ser multidisciplinar, incluindo psicoterapia, terapia sexual e terapia de casal, especialmente em casos de disfunção psicogênica ou mista. O tratamento não farmacológico é efetivo e deve ser considerado, muitas vezes em conjunto com a medicação. A educação sobre mudanças no estilo de vida, como redução do consumo de álcool, cessação do tabagismo, prática de atividade física e manejo do estresse, também faz parte do tratamento de primeira linha.
A pegadinha desta questão está em associar a disfunção sexual do idoso diretamente à deficiência androgênica, quando, na verdade, o nível de testosterona do paciente (350 ng/dL) está acima do limiar para reposição hormonal. Além disso, a banca explora a ideia de que ansiolíticos "invariavelmente" causam diminuição de libido, o que é uma generalização incorreta, e que a tadalafila seria contraindicada em idosos, o que não é verdade — os inibidores da fosfodiesterase-5 (IPDE-5) são a primeira linha para disfunção erétil, inclusive em idosos, desde que não haja contraindicações específicas.
Guarde a fronteira entre o que é tratamento de primeira linha para disfunção erétil (IPDE-5, mudanças de estilo de vida, psicoterapia) e o que é tratamento para desejo sexual hipoativo (tratar a causa de base, usar antidepressivos com menor prejuízo sexual, considerar terapia androgênica apenas com critérios bem definidos). É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A reposição hormonal não é o tratamento de primeira escolha para este paciente. O nível de testosterona total é de 350 ng/dL, acima do limiar de 300 ng/dL que sugere hipogonadismo. A terapia androgênica é indicada somente quando há quadro clínico característico de distúrbio androgênico do envelhecimento masculino e níveis de testosterona < 300 ng/dL, confirmados em duas dosagens com intervalo de 15 dias. Além disso, a causa da disfunção sexual pode ser multifatorial, incluindo ansiedade e insônia, que devem ser abordadas antes de se considerar reposição hormonal.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A afirmação de que o uso de ansiolíticos "invariavelmente" causa diminuição de libido é uma generalização incorreta. Embora alguns ansiolíticos possam ter efeitos adversos sobre a função sexual, isso não é uma regra absoluta. O termo "invariavelmente" torna a alternativa errada, pois há exceções e a resposta ao medicamento varia de paciente para paciente. Além disso, o tratamento da ansiedade pode, na verdade, melhorar a função sexual ao aliviar os sintomas psíquicos que contribuem para a disfunção. A contraindicação absoluta não se justifica no caso apresentado.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A tadalafila não é contraindicada para o tratamento da impotência sexual em idosos. Os inibidores da fosfodiesterase-5 (IPDE-5), como a tadalafila, são o tratamento de primeira linha para disfunção erétil, inclusive em idosos, desde que não haja contraindicações específicas, como uso de nitratos ou doença cardiovascular instável. A alternativa erra ao afirmar uma contraindicação absoluta que não existe na prática clínica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O tratamento não farmacológico com equipe multidisciplinar, incluindo psicólogo, é efetivo e indicado para o tratamento do idoso com disfunção sexual. A psicoterapia, a terapia sexual e a terapia de casal são recomendadas em casos de disfunção psicogênica ou mista, e as intervenções psicológicas diminuem a gravidade do desejo sexual hipoativo. A alternativa erra ao afirmar que esse tratamento é "pouco efetivo" e "não indicado", contrariando as diretrizes de manejo da disfunção sexual.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A trazodona é um antidepressivo que pode contribuir para a melhora da sexualidade no idoso. No manejo do desejo sexual hipoativo, recomenda-se, sempre que possível, utilizar um antidepressivo de menor prejuízo à função sexual, como bupropiona, mirtazapina, agomelatina, trazodona e vortioxetina. A trazodona, além de ter perfil favorável para a função sexual, pode auxiliar no tratamento da insônia, sintoma presente no paciente. Portanto, a alternativa está correta ao afirmar que o uso da trazodona poderá contribuir para a melhora da sexualidade no idoso.
Gabarito: letra E