Questão de Medicina — Hematologia — CESPE / CEBRASPE 2024

Coagulopatias hereditárias raras: deficiências de fatores de coagulação

Gabarito: letra A. A alternativa correta descreve com precisão a deficiência grave de fator X (FX): manifestações hemorrágicas como hemartroses e hematomas, sintomas comuns em mulheres (menorragia e epistaxe) e prolongamento tanto do tempo de protrombina (TAP) quanto do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), pois o FX participa da via comum da cascata de coagulação. As demais alternativas contêm erros conceituais ou de correlação clínico-laboratorial que as tornam incorretas.

As coagulopatias hereditárias raras englobam deficiências de fibrinogênio, protrombina (fator II), fatores V, VII, X, XI, XIII e a deficiência combinada dos fatores V e VIII. Para compreendê-las, é essencial dominar a cascata de coagulação e os testes de triagem da hemostasia. O TAP avalia a via extrínseca e a via comum (fatores VII, X, V, II e fibrinogênio), enquanto o TTPA avalia a via intrínseca e a via comum (fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinogênio). O tempo de trombina (TT) avalia especificamente a conversão de fibrinogênio em fibrina. Assim, a interpretação dos padrões de prolongamento desses testes é a chave para o diagnóstico diferencial das deficiências de fatores.

A deficiência de fator X (FX) é uma das mais graves entre as coagulopatias raras. Como o FX é um componente central da via comum, sua deficiência prolonga tanto o TAP quanto o TTPA. As manifestações clínicas incluem sangramento de tecidos profundos, como hemartroses e hematomas, além de menorragia e epistaxe, que são queixas frequentes em mulheres afetadas. A gravidade dos sintomas geralmente se correlaciona com o nível de atividade do fator, sendo os pacientes com níveis muito baixos os mais sintomáticos.

A deficiência de fator VII (FVII) é um caso particular: como o FVII participa apenas da via extrínseca, o TAP é prolongado, mas o TTPA, o TT e o tempo de sangramento permanecem normais. Uma característica marcante dessa deficiência é a fraca correlação entre os níveis plasmáticos de FVII e a gravidade dos sintomas hemorrágicos. Diferentemente do que afirma a alternativa B, mesmo pacientes com níveis baixos (não apenas abaixo de 1%) podem apresentar sangramentos, e a correlação é imprevisível.

A deficiência de fator V (FV) também afeta a via comum, prolongando TAP e TTPA, com TT normal. No entanto, a alternativa C erra ao afirmar que as manifestações clínicas são graves em todos os pacientes com deficiências leves — na verdade, a gravidade é variável e muitos pacientes com deficiência leve são assintomáticos ou apresentam sangramentos leves. Além disso, a dosagem de fator VII não é um procedimento padrão na investigação da deficiência de FV.

A deficiência de protrombina (fator II) prolonga o TAP, mas também pode prolongar o TTPA, pois o fator II participa da via comum. A alternativa D erra ao afirmar que o TTPA é normal. Além disso, a deficiência grave ou completa do fator II geralmente causa fenômenos hemorrágicos graves, não leves a moderados.

A deficiência de fator XI (FXI) afeta a via intrínseca, prolongando o TTPA, com TAP normal. No entanto, o tempo de sangramento é normal, pois a hemostasia primária (plaquetária) não é afetada. A alternativa E erra ao afirmar que o tempo de sangramento é prolongado. Além disso, a associação com origem asiática é uma característica epidemiológica, mas não há uma correlação forte e universal com histórico familiar, como afirma a alternativa.

A pegadinha central desta questão é a correlação entre a via da cascata de coagulação afetada e o padrão de prolongamento dos testes de triagem. O aluno deve memorizar quais fatores pertencem a cada via e, a partir disso, deduzir quais testes estarão alterados. A alternativa A é a única que acerta essa correlação para o fator X, que é um fator da via comum.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A deficiência grave de fator X (FX) causa hemartroses e hematomas, pois o FX é essencial na via comum da coagulação, e sua ausência compromete a formação do coágulo de fibrina. Em mulheres, a menorragia e a epistaxe são sintomas comuns, refletindo o sangramento mucocutâneo e de tecidos profundos. Os exames de triagem mostram prolongamento do TAP e do TTPA, pois ambos os testes dependem da via comum, da qual o FX faz parte. Essa combinação de achados clínicos e laboratoriais é característica e corretamente descrita.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que apenas pacientes com níveis de FVII abaixo de 1% apresentam fenômenos hemorrágicos leves. Na deficiência de FVII, a correlação entre o nível plasmático e a gravidade dos sintomas é fraca e imprevisível; pacientes com níveis baixos, mas não necessariamente abaixo de 1%, podem apresentar sangramentos significativos. O restante da alternativa está correto (TAP prolongado, TTPA, TT e tempo de sangramento normais), mas o erro na correlação clínico-laboratorial torna a afirmação incorreta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa contém dois erros. Primeiro, afirma que as manifestações clínicas são graves em todos os pacientes com deficiências leves de fator V, o que é falso — a gravidade é variável, e muitos pacientes com deficiência leve são assintomáticos ou têm sangramentos leves. Segundo, sugere que a dosagem sérica de fator VII deve ser realizada em pacientes não responsivos à reposição de complexo protrombínico, o que não é uma conduta padrão na investigação da deficiência de fator V. O padrão laboratorial descrito (TAP e TTPA prolongados, TT normal) está correto, mas os demais pontos invalidam a alternativa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a deficiência de protrombina (fator II) apresenta níveis normais de TTPA. Como o fator II participa da via comum, sua deficiência prolonga tanto o TAP quanto o TTPA. Além disso, a deficiência grave ou completa do fator II geralmente causa fenômenos hemorrágicos graves, não leves a moderados. A alternativa mistura a apresentação clínica e laboratorial de forma incorreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que o tempo de sangramento é prolongado na deficiência de fator XI. O FXI participa da via intrínseca, portanto o TTPA é prolongado e o TAP é normal, mas o tempo de sangramento (que avalia a hemostasia primária) permanece normal. Além disso, a afirmação sobre a correlação entre histórico familiar e origem asiática é imprecisa: embora a deficiência de FXI seja mais comum em judeus asquenazes, não há uma correlação forte e universal com histórico familiar como descrito.

Gabarito: letra A