Doença de von Willebrand: diagnóstico laboratorial e subtipos
Gabarito: letra C. A DVW tipo 3 é a forma mais grave, com níveis de FVW praticamente indetectáveis (<1%) e fator VIII marcadamente reduzido (1–10%), cursando com fenômenos hemorrágicos graves. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre os subtipos 2A, 2N, 2B e sobre a DVW plaquetária.
A doença de von Willebrand (DVW) é o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum, causado por defeitos quantitativos ou qualitativos do fator de von Willebrand (FVW). O FVW tem duas funções essenciais na hemostasia: (1) mediar a adesão plaquetária ao subendotélio vascular, ligando-se à glicoproteína Ib (GP1b) das plaquetas e ao colágeno; e (2) estabilizar o fator VIII da coagulação, protegendo-o da degradação proteolítica. Por isso, a deficiência de FVW cursa com alterações tanto na hemostasia primária (sangramento mucocutâneo) quanto na secundária (devido à redução secundária do fator VIII).
O diagnóstico laboratorial da DVW é desafiador e envolve um painel de testes: atividade do FVW (medida pela ligação à ristocetina — FVW:RCo), antígeno do FVW (FVW:Ag, nível quantitativo), dosagem do fator VIII, análise de multímeros, ensaio de ligação FVW-fator VIII e agregação plaquetária induzida por ristocetina (RIPA). A classificação em subtipos depende da combinação desses testes, e cada subtipo tem um perfil laboratorial característico.
A DVW tipo 3 é a forma recessiva e mais grave, com ausência quase total de FVW. Como o FVW estabiliza o fator VIII, sua ausência leva a uma redução acentuada do fator VIII, explicando a apresentação clínica grave, com sangramentos espontâneos e hemartroses, semelhante à hemofilia. A alternativa C descreve exatamente esse perfil: FVW <1% e fator VIII entre 1% e 10%, com fenômenos hemorrágicos graves.
A banca explora a confusão entre os subtipos 2A, 2B, 2M, 2N e a DVW plaquetária (pseudo-DVW). Cada um tem um mecanismo fisiopatológico distinto: o tipo 2A tem atividade FVW:RCo desproporcionalmente baixa em relação ao antígeno (FVW:RCo/Ag <0,6) e ausência de multímeros de alto peso molecular; o tipo 2B é uma mutação de ganho de função que aumenta a ligação à GP1b, causando trombocitopenia e RIPA aumentada; o tipo 2N tem defeito na ligação ao fator VIII, mimetizando hemofilia A; e a DVW plaquetária (pseudo-DVW) é causada por mutação no receptor GP1b, não no FVW. A alternativa C é a única que descreve corretamente um subtipo, sendo o gabarito.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O erro está em afirmar que o antígeno do FVW e o fator V estão proporcionalmente reduzidos na DVW tipo 2A. Na verdade, o tipo 2A é um defeito qualitativo do FVW: o antígeno (FVW:Ag) pode estar normal ou discretamente reduzido, mas a atividade funcional (FVW:RCo) está desproporcionalmente baixa (razão FVW:RCo/Ag <0,6). Além disso, o fator V não é afetado na DVW — o fator que se reduz secundariamente é o fator VIII, não o fator V. A chave diagnóstica do tipo 2A é a análise de multímeros (ausência de multímeros de alto peso molecular), não a dosagem sérica de fator V.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B descreve corretamente o tipo 2N (níveis normais de FVW:Ag e FVW:RCo, com fator VIII baixo, mimetizando hemofilia A), mas erra ao afirmar que há baixos níveis de fator IX. Na DVW tipo 2N, o defeito é na ligação do FVW ao fator VIII, não ao fator IX. O fator IX está normal. A confusão com hemofilia B (deficiência de fator IX) é incorreta — o diagnóstico diferencial é com hemofilia A (deficiência de fator VIII). O teste de ligação do FVW ao fator VIII é, de fato, o exame diagnóstico, mas o restante da afirmação contém erro.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa C descreve com precisão a DVW tipo 3: níveis de FVW muito reduzidos ou indetectáveis (<1%) e fator VIII plasmático entre 1% e 10%, com apresentação clínica de fenômenos hemorrágicos graves. Isso ocorre porque o FVW é o carreador/estabilizador do fator VIII; na ausência quase total de FVW, o fator VIII é rapidamente degradado, resultando em níveis muito baixos. A apresentação clínica grave inclui sangramentos espontâneos, hemartroses e hematomas profundos, semelhante à hemofilia grave.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A DVW plaquetária (pseudo-DVW) é causada por uma mutação no receptor plaquetário GP1b, que aumenta a afinidade pelo FVW, levando à ligação espontânea e à depuração dos multímeros de alto peso molecular. Não é uma variante prevalente em doenças autoimunes, nem está associada a inibidores de coagulação. A DVW adquirida, por sua vez, pode estar associada a doenças autoimunes, mas por mecanismo diferente (geralmente por anticorpos contra o FVW ou por adsorção do FVW a células neoplásicas), não sendo a descrição da alternativa.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E descreve o tipo 2B de forma invertida. Na DVW tipo 2B, há uma mutação de ganho de função que aumenta a ligação do FVW à GP1b, causando trombocitopenia leve e RIPA aumentada (hiper-resposta à ristocetina em baixas concentrações), não ausência de resposta. A DDAVP é contraindicada nesse subtipo, pois pode agravar a trombocitopenia. Além disso, a alternativa menciona "FVIII:C (fator VIII ligado ao colágeno)" — o FVIII:C é a atividade coagulante do fator VIII, não sua ligação ao colágeno; a ligação ao colágeno é uma função do FVW, não do fator VIII.
Gabarito: letra C