Questão de Medicina — Hematologia — CESPE / CEBRASPE 2024

Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) e reposição de hemoderivados

Gabarito: letra B. O quadro descrito é de coagulação intravascular disseminada (CIVD) secundária a sepse por Klebsiella pneumoniae, com plaquetopenia grave (9 × 10⁹/L), consumo de fatores de coagulação (INR 1,6 e TTPA 52 s) e de fibrinogênio (30 mg/L), além de sangramento ativo. A conduta de suporte mais adequada é a reposição de plasma fresco congelado (PFC), plaquetas e crioprecipitado, conforme os consensos de manejo da CIVD (ISTH/SSC).

A CIVD é uma síndrome adquirida e potencialmente fatal, caracterizada pela ativação sistêmica da coagulação, que consome plaquetas e fatores de coagulação, levando a trombose microvascular e, paradoxalmente, a sangramento. No caso, a paciente apresenta todos os critérios laboratoriais: plaquetopenia, prolongamento de TAP e TTPA, elevação de dímero-D e hipofibrinogenemia. O gatilho é a sepse, que ativa a cascata inflamatória e a coagulação de forma descontrolada.

O tratamento da CIVD tem dois pilares: tratar a causa de base (no caso, a colangite com desobstrução biliar e antibióticos) e, quando há sangramento ativo ou risco iminente, repor os componentes sanguíneos deficientes. A transfusão de plaquetas é indicada quando a contagem é < 50 × 10⁹/L com sangramento (ou < 20 × 10⁹/L sem sangramento). O plasma fresco congelado repõe os fatores de coagulação consumidos, e o crioprecipitado é a fonte de fibrinogênio, que está criticamente baixo (30 mg/L, normal 100–300 mg/L).

A distinção crucial é entre CIVD e outras causas de sangramento, como púrpura trombocitopênica imune (PTI) ou trombocitopenia induzida por heparina (TIH). Na PTI, o consumo é apenas plaquetário, sem consumo de fatores; na TIH, há trombose paradoxal e plaquetopenia após exposição à heparina. A CIVD, por sua vez, é um consumo global de todos os elementos da coagulação, o que justifica a reposição combinada.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que tratam de outras condições (corticoide para PTI, anticoagulantes para trombose) ou que são francamente contraindicadas na CIVD (agentes fibrinolíticos, que piorariam o sangramento). O candidato deve reconhecer o padrão laboratorial de consumo e lembrar que, na CIVD com sangramento, a reposição de hemoderivados é a medida de suporte imediata, enquanto se trata a causa.

Guarde o tripé da CIVD: consumo de plaquetas + fatores + fibrinogênio → reposição combinada de plaquetas, PFC e crioprecipitado. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pulsoterapia com corticoide é indicada para púrpura trombocitopênica imune (PTI) primária ou secundária a doenças autoimunes, não para CIVD. Na PTI, há destruição periférica de plaquetas por autoanticorpos, sem consumo de fatores de coagulação nem hipofibrinogenemia. No caso, o consumo global de plaquetas, fatores e fibrinogênio aponta para CIVD, e o corticoide não trata a coagulopatia de consumo — além de poder piorar o controle glicêmico e imunossupressão em um paciente séptico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A reposição de plasma fresco congelado (PFC), plaquetas e crioprecipitado é a conduta de suporte correta na CIVD com sangramento ativo. O PFC repõe os fatores de coagulação consumidos (corrige TAP e TTPA), as plaquetas corrigem a plaquetopenia grave (9 × 10⁹/L) e o crioprecipitado fornece fibrinogênio, que está em 30 mg/L (normal 100–300 mg/L). Essa combinação ataca exatamente os três componentes deficientes, conforme as diretrizes de manejo da CIVD.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Agentes fibrinolíticos (como alteplase) são utilizados para dissolver trombos em condições como AVC isquêmico ou embolia pulmonar maciça. Na CIVD, há ativação fibrinolítica secundária e consumo de fibrinogênio; administrar fibrinolíticos agravaria o sangramento, pois aceleraria a degradação do pouco fibrinogênio restante. É uma contraindicação absoluta no contexto de sangramento ativo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A heparina não fracionada em dose terapêutica é usada para trombose, como na trombocitopenia induzida por heparina (TIH) ou na trombose venosa profunda. Na CIVD com sangramento ativo, anticoagulantes são contraindicados, pois aumentam o risco de sangramento. A plaquetopenia grave (9 × 10⁹/L) também contraindica anticoagulação plena. A heparina poderia ser considerada em CIVD com trombose predominante, mas não neste caso, em que o sangramento é o quadro dominante.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Crioprecipitado associado a inibidores do fator Xa (como rivaroxabana) como medida anticoagulante é um contrassenso: o crioprecipitado repõe fibrinogênio (pró-coagulante), enquanto o inibidor do fator Xa anticoagula. Além disso, anticoagulantes estão contraindicados na CIVD com sangramento ativo. A alternativa mistura conceitos de reposição e anticoagulação de forma incompatível com o quadro clínico.

Gabarito: letra B — reposição de plasma fresco congelado, plaquetas e crioprecipitado é a conduta de suporte adequada para a CIVD com sangramento ativo.