Questão de Medicina — Hematologia — CESPE / CEBRASPE 2024

Linfocitose B monoclonal (LBM)

Gabarito: letra E. A linfocitose B monoclonal (LBM) é definida pela presença de uma população clonal de linfócitos B no sangue periférico, em indivíduos assintomáticos, com contagem inferior a 5.000 linfócitos B monoclonais/mm³ e sem evidência de linfadenopatia, organomegalia, citopenias ou sintomas B — exatamente o que a alternativa E descreve. As demais opções ou invertem critérios diagnósticos ou atribuem riscos/prognósticos incorretos a essa entidade.

A LBM é considerada um estágio pré-maligno da leucemia linfocítica crônica (LLC) e de outros linfomas de pequenas células B. Ela representa a expansão clonal de linfócitos B maduros que ainda não preenche critérios para LLC. O diagnóstico é essencialmente laboratorial, feito por citometria de fluxo que demonstra a clonalidade (restrição de cadeia leve kappa ou lambda) e o imunofenótipo característico (geralmente CD5+, CD23+, com expressão fraca de imunoglobulinas de superfície). A importância clínica reside no fato de que, embora a maioria dos indivíduos permaneça estável, há um risco pequeno, porém real, de progressão para LLC ou outro linfoma — cerca de 1% ao ano, conforme dados da literatura. Por isso, o acompanhamento periódico é recomendado, mas não há indicação de tratamento na ausência de sintomas ou progressão.

A distinção fundamental que a banca explora é entre LBM e LLC. Enquanto a LLC exige contagem de linfócitos B monoclonais ≥ 5.000/mm³ (ou < 5.000 com citopenias, linfadenopatia ou organomegalia), a LBM é definida justamente por contagens abaixo desse limiar e pela ausência de sintomas e de linfonodomegalias. Além disso, a LBM pode ser detectada em indivíduos sem linfocitose (contagem total de linfócitos normal), pois o critério é a presença da população clonal, não o número absoluto de linfócitos totais. Essa é a pegadinha central: muitos candidatos associam LBM a linfocitose, mas ela pode ocorrer com hemograma normal.

Outro ponto que merece destaque: a LBM não é exclusiva de pacientes com linfocitose, nem exige que o imunofenótipo seja idêntico ao da LLC. Existem variantes com imunofenótipo atípico (por exemplo, CD5 negativo ou CD23 negativo), que ainda assim são classificadas como LBM, desde que haja clonalidade e ausência de critérios para outras neoplasias. Portanto, a alternativa B, que afirma que um imunofenótipo diferente exclui o diagnóstico, está incorreta.

Guarde o critério decisivo: LBM = assintomático + < 5.000 linfócitos B monoclonais/mm³ + ausência de linfonodomegalia/organomegalia/citopenias. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a LBM é diagnosticada exclusivamente em pacientes com linfocitose. Isso é falso: a LBM pode ser detectada em indivíduos com contagem total de linfócitos normal, pois o critério é a presença da população clonal, não o número absoluto. A linfocitose é um achado comum, mas não obrigatório. O termo "exclusivamente" já denuncia a generalização indevida.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Diz que, se o imunofenótipo for diferente do característico da LLC, exclui-se o diagnóstico de LBM. Incorreto: a LBM pode apresentar imunofenótipo atípico (ex.: CD5 negativo, CD23 negativo). O diagnóstico se baseia na clonalidade e na ausência de critérios para outras neoplasias, não na identidade perfeita com o fenótipo da LLC. A banca tenta confundir o aluno ao exigir um fenótipo "padrão" que não é obrigatório.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que indivíduos com LBM de baixa contagem apresentam risco aumentado em relação à população geral para LLC ou outras doenças linfoproliferativas. Na verdade, o risco de progressão é de aproximadamente 1% ao ano, o que significa que a maioria dos indivíduos não desenvolverá a doença. Embora o risco seja maior do que o da população geral (que tem risco basal muito baixo), a alternativa exagera ao dizer "risco aumentado" sem qualificar a magnitude — o que pode levar o aluno a pensar que a progressão é comum. O correto é que o risco é baixo, mas real, e por isso o acompanhamento é recomendado. A pegadinha está na palavra "aumentado": tecnicamente, há um aumento em relação à população geral, mas a conotação de risco elevado é enganosa. A banca explora a imprecisão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Diz que a LBM pode ser diagnosticada em indivíduos com linfonodomegalias, linfócitos monoclonais circulantes, mas sem linfocitose. Isso é falso: a presença de linfonodomegalia (ou organomegalia, citopenias) exclui o diagnóstico de LBM e sugere LLC ou linfoma. A LBM é, por definição, uma condição assintomática e sem evidência de doença linfoproliferativa clínica. A alternativa inverte o critério: linfonodomegalia é um critério de exclusão, não de inclusão.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a definição correta: a LBM pode ser diagnosticada em indivíduos assintomáticos, com menos de 5.000 linfócitos monoclonais/mm³. Esse é exatamente o critério da literatura (e da classificação da OMS). A ausência de sintomas e a contagem abaixo do limiar para LLC são os pilares do diagnóstico. A alternativa espelha com precisão os critérios diagnósticos.

Gabarito: letra E