Questão de Medicina — Hematologia — CESPE / CEBRASPE 2024

Neutropenia e fenótipo Duffy nulo

Gabarito: letra D. A alternativa correta é a que associa contagens baixas de neutrófilos à ausência de expressão do antígeno eritrocitário Duffy, fenômeno conhecido como neutropenia étnica ou benigna, comum em indivíduos com descendência africana. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a investigação diagnóstica e o tratamento da neutropenia.

A neutropenia é definida por uma contagem absoluta de neutrófilos inferior a 1.500/μℓ, embora as faixas de referência entre laboratórios possam variar ligeiramente. A neutropenia étnica, também chamada de neutropenia benigna ou neutropenia racial, é uma condição observada em indivíduos com ascendência africana, caracterizada por contagens de neutrófilos cronicamente baixas, porém sem aumento significativo do risco de infecções. A base genética dessa condição está relacionada à ausência de expressão do antígeno eritrocitário Duffy (fenótipo Duffy nulo), que confere resistência à infecção por Plasmodium vivax, mas também está associada a contagens de neutrófilos mais baixas.

A investigação diagnóstica da neutropenia deve ser guiada pela história clínica e pelo exame físico, e a avaliação da medula óssea não é obrigatória em todos os casos. A decisão de realizar mielograma ou biópsia de medula óssea depende da suspeita clínica de doenças infiltrativas, neoplasias ou falência medular. Em pacientes com neutropenia étnica, a contagem de neutrófilos costuma ser estável, sem sintomas, e a avaliação da medula óssea não é necessária.

O tratamento com fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF) não é indicado rotineiramente para todos os pacientes com neutropenia congênita, mesmo com contagens < 500/mm³. A indicação deve considerar a sintomatologia, o risco de infecções e a avaliação global do paciente. Em pacientes com neutropenia congênita grave e neutropenia cíclica, o uso de filgrastim é recomendado, pois aumenta o nível de neutrófilos e diminui a taxa de infecção. No entanto, a decisão deve ser individualizada, considerando fatores de risco como idade, comorbidades e condições clínicas.

A alternativa E também está incorreta, pois o fenótipo Duffy nulo não está associado a níveis de hemoglobina abaixo do normal. A ausência de expressão do antígeno Duffy é uma característica genética que confere resistência à malária por Plasmodium vivax, mas não causa anemia. A hemoglobina normal é mantida, e a neutropenia étnica não cursa com anemia.

A pegadinha da banca está em associar a neutropenia étnica a um risco aumentado de infecções, como se fosse uma neutropenia patológica. Na verdade, a neutropenia étnica é benigna e não confere risco aumentado de infecções, diferentemente da neutropenia congênita grave ou da neutropenia induzida por quimioterapia. O candidato deve distinguir a neutropenia étnica da neutropenia patológica, pois o manejo clínico é completamente diferente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que pacientes com neutropenia congênita apresentam risco aumentado de infecções, independentemente da etiologia da herança genética. O erro está na generalização: nem toda neutropenia congênita confere risco aumentado de infecções. A neutropenia étnica, por exemplo, é uma condição benigna com contagens baixas de neutrófilos, mas sem aumento significativo do risco de infecções. O risco aumentado é característico de neutropenias graves, como a neutropenia congênita grave ou a neutropenia cíclica, mas não se aplica a todas as etiologias.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que pacientes com neutropenia devem, necessariamente, ser submetidos a avaliação de medula óssea para exclusão de etiologias neoplásicas. O erro está na palavra "necessariamente": a avaliação da medula óssea não é obrigatória em todos os casos de neutropenia. A indicação de mielograma ou biópsia de medula óssea depende da suspeita clínica de doenças infiltrativas, neoplasias ou falência medular. Em pacientes com neutropenia étnica, por exemplo, a avaliação da medula óssea não é necessária, pois a condição é benigna e estável.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que pacientes com neutropenia congênita e contagem de neutrófilos < 500/mm³ devem receber tratamento com fator estimulador de colônias eritrocitárias (G-CSF), independentemente da sintomatologia. O erro está na indicação do G-CSF de forma rotineira e independente da sintomatologia. A decisão de usar G-CSF deve ser individualizada, considerando o risco de infecções, a presença de sintomas e a avaliação global do paciente. Além disso, a alternativa erra ao chamar o G-CSF de "fator estimulador de colônias eritrocitárias", quando na verdade é o fator estimulador de colônias de granulócitos.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que contagens baixas de neutrófilos estão relacionadas com a ausência de expressão do antígeno eritrocitário Duffy. Essa é a base genética da neutropenia étnica, também chamada de neutropenia benigna, comum em indivíduos com descendência africana. O fenótipo Duffy nulo confere resistência à infecção por Plasmodium vivax, mas também está associado a contagens de neutrófilos cronicamente baixas, sem aumento do risco de infecções. A alternativa está correta ao associar a neutropenia étnica à ausência de expressão do antígeno Duffy.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que indivíduos com fenótipo eritrocitário Duffy nulo apresentam caracteristicamente níveis de hemoglobina abaixo do normal. O erro está na associação do fenótipo Duffy nulo à anemia. A ausência de expressão do antígeno Duffy é uma característica genética que confere resistência à malária por Plasmodium vivax, mas não causa anemia. A neutropenia étnica não cursa com anemia, e os níveis de hemoglobina são normais nesses indivíduos.

Gabarito: letra D