Questão de Medicina — Hematologia — CESPE / CEBRASPE 2024

Porfirias: classificação, fisiopatologia e manifestações clínicas

Gabarito: letra E. A deficiência da enzima ferroquelatase (FECH) é a causa da Protoporfiria Eritropoiética (PPE), na qual há acúmulo de protoporfirina livre na pele, tornando-a fotossensível e suscetível a ardor, eritema e edema nas áreas expostas ao sol ou à luz ultravioleta. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a etiologia, a classificação e as manifestações clínicas das porfirias.

As porfirias são um grupo de doenças metabólicas raras, herdadas ou adquiridas, causadas por deficiências de enzimas envolvidas na biossíntese do heme, resultando no acúmulo de precursores do heme ou de porfirinas em diferentes tecidos. A biossíntese do heme ocorre principalmente na medula óssea (80%) e no fígado (20%), e envolve oito enzimas: ALAS1/ALAS2, ALAD, PBGD, UROS, UROD, CPOX, PPO e FECH. A deficiência de qualquer uma dessas enzimas leva ao acúmulo de substratos específicos, que determinam o tipo de porfiria e suas manifestações clínicas.

A classificação das porfirias é baseada no local primário de acúmulo dos precursores: as porfirias hepáticas (como a porfiria cutânea tardia e a porfiria aguda intermitente) acumulam porfirinas principalmente no fígado, enquanto as porfirias eritropoiéticas (como a protoporfiria eritropoiética e a porfiria eritropoiética congênita) acumulam nos eritrócitos e eritroblastos. Essa distinção é fundamental para entender as manifestações clínicas: as porfirias eritropoiéticas cursam com fotossensibilidade cutânea, enquanto as hepáticas podem apresentar sintomas neuroviscerais ou cutâneos, dependendo do tipo.

A Protoporfiria Eritropoiética (PPE) é causada pela deficiência da enzima ferroquelatase (FECH), que catalisa a inserção do ferro no anel de protoporfirina IX para formar o heme. Com a deficiência dessa enzima, há acúmulo de protoporfirina livre, que é fotossensibilizante. Quando a pele é exposta à luz solar ou à luz ultravioleta, a protoporfirina absorve a energia luminosa e gera espécies reativas de oxigênio, causando dano tecidual. Isso se manifesta clinicamente como ardor (queimação), eritema e edema nas áreas expostas, que podem evoluir para lesões crônicas e cicatriciais. Essa é a base fisiopatológica da alternativa correta.

A banca explora a confusão entre os tipos de porfiria e suas manifestações. É essencial dominar a classificação (hepática vs. eritropoiética) e associar cada tipo à enzima deficiente e ao quadro clínico característico. A seguir, a análise detalhada de cada alternativa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A afirmação de que as causas são exclusivamente hereditárias é falsa. As porfirias podem ser herdadas ou adquiridas. A porfiria cutânea tardia (PCT), por exemplo, pode ser adquirida (tipo I) ou hereditária (tipo II). Fatores precipitantes como consumo excessivo de álcool, infecção pelo vírus da hepatite C, HIV, uso de estrogênio e doença renal avançada podem desencadear a doença em indivíduos predispostos. Portanto, a etiologia não é exclusivamente genética.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a classificação. Quando os precursores do heme (porfirinas) acumulam-se no fígado, a doença é denominada porfiria hepática, não eritropoiética. As porfirias eritropoiéticas são caracterizadas pelo acúmulo de porfirinas nos eritrócitos e eritroblastos, como ocorre na protoporfiria eritropoiética e na porfiria eritropoiética congênita. A troca dos termos "hepática" e "eritropoiética" é a pegadinha central desta alternativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A afirmação de que a urina de portadores de protoporfirias eritropoiéticas é esverdeada está incorreta. Na verdade, a urina pode apresentar coloração avermelhada ou amarronzada devido à excreção de porfirinas. A coloração esverdeada não é uma manifestação típica das protoporfirias eritropoiéticas. Essa alternativa confunde a apresentação clínica com outras condições ou simplesmente inventa um sinal que não corresponde à doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa inverte novamente a classificação. Quando as porfirinas acumulam-se nos eritrócitos e eritroblastos, a doença é denominada porfiria eritropoiética, não hepática. As porfirias hepáticas são caracterizadas pelo acúmulo de porfirinas no fígado, como na porfiria cutânea tardia e na porfiria aguda intermitente. A troca dos termos é o erro central desta alternativa.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente a fisiopatologia da Protoporfiria Eritropoiética (PPE). A deficiência da enzima ferroquelatase (FECH) impede a inserção do ferro no anel de protoporfirina IX, levando ao acúmulo de protoporfirina livre na pele. Essa substância é fotossensibilizante, ou seja, ao ser exposta à luz solar ou à luz ultravioleta, absorve energia e gera espécies reativas de oxigênio, causando dano tecidual. Clinicamente, isso se manifesta como ardor (queimação), eritema e edema nas áreas expostas, que podem evoluir para lesões crônicas e cicatriciais. A alternativa está correta e alinhada com a fisiopatologia descrita na literatura médica.

Gabarito: letra E