Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — CESPE / CEBRASPE 2024

Manejo da hipertensão arterial sistêmica (HAS) essencial

Gabarito: letra B. O achado de fio de cobre na fundoscopia é caracterizado pelo aumento progressivo da espessura da parede arteriolar, decorrente do efeito aterosclerótico induzido pela elevação crônica da pressão arterial. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre o manejo da HAS, como a associação de fármacos, a acurácia diagnóstica da MAPA e da MRPA, a escolha de alfabloqueadores como primeira linha e o efeito das mudanças de estilo de vida.

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) essencial é definida como a elevação da pressão arterial sem causa prontamente detectável, em contraposição à hipertensão secundária, que possui uma etiologia identificável e potencialmente reversível. O diagnóstico é realizado pela aferição da PA em consultório, validada em duas ou mais ocasiões, e complementado por métodos como a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e a monitorização residencial da pressão arterial (MRPA), que oferecem maior acurácia diagnóstica e permitem identificar fenômenos como a hipertensão do avental branco e a hipertensão mascarada.

O tratamento da HAS envolve tanto medidas não farmacológicas quanto farmacológicas. As mudanças no estilo de vida, como redução do consumo de sódio, prática de atividade física regular e perda de peso, são fundamentais para o controle pressórico tanto na hipertensão primária quanto na secundária. O tratamento farmacológico é iniciado com classes de medicamentos como diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) e bloqueadores de canais de cálcio (BCC), que possuem evidências robustas de redução de morbimortalidade. Os alfabloqueadores, por sua vez, não são considerados drogas de primeira linha para o início da terapia, sendo reservados para situações específicas, como em pacientes com hiperplasia prostática benigna.

A fundoscopia é um exame importante na avaliação do paciente hipertenso, pois permite identificar alterações vasculares retinianas decorrentes da lesão crônica da PA elevada. O sinal de fio de cobre é uma dessas alterações, caracterizado pelo aumento da espessura da parede arteriolar, que reflete o processo aterosclerótico induzido pela hipertensão de longa data. Esse achado, juntamente com outros como o cruzamento arteriovenoso patológico e o fio de prata, compõe a classificação de Keith-Wagener-Barker, utilizada para graduar a retinopatia hipertensiva.

A associação de uma nova classe de anti-hipertensivo ao esquema atual não deve aguardar necessariamente a dose máxima dos medicamentos em uso. A estratégia de tratamento pode envolver a combinação de fármacos em doses baixas ou moderadas, especialmente em pacientes com HAS estágio 2 ou com risco cardiovascular elevado, visando atingir as metas pressóricas de forma mais rápida e com menor incidência de efeitos adversos. A decisão de intensificar o tratamento deve ser individualizada, considerando o estágio da HAS, o risco cardiovascular global e a presença de comorbidades.

A MAPA e a MRPA possuem maior acurácia diagnóstica que a medida isolada em consultório, pois fornecem uma avaliação mais abrangente da PA ao longo do dia e em situações de vida real. Elas são essenciais para o diagnóstico da hipertensão do avental branco e da hipertensão mascarada, além de serem melhores preditoras de danos em órgãos-alvo e de eventos cardiovasculares. Portanto, não servem apenas para exclusão da hipertensão do avental branco, mas também para confirmar o diagnóstico de HAS e monitorar a eficácia do tratamento.

As mudanças no estilo de vida têm efeito positivo tanto na hipertensão primária quanto na secundária. A redução do consumo de sódio, a prática de atividade física regular e a perda de peso são medidas que contribuem para a redução da PA em todos os pacientes hipertensos, independentemente da etiologia. Na hipertensão secundária, essas medidas complementam o tratamento específico da causa subjacente, potencializando o controle pressórico e reduzindo o risco cardiovascular global.

A pegadinha central desta questão está na inversão de conceitos: a banca troca a conduta correta de associação de fármacos, a acurácia dos métodos diagnósticos, a classe de medicamento de primeira linha e o efeito das mudanças de estilo de vida, explorando o conhecimento do candidato sobre as diretrizes de manejo da HAS. A alternativa B, por sua vez, apresenta uma descrição fiel do sinal de fio de cobre, um achado clássico da retinopatia hipertensiva.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A associação de uma nova classe de anti-hipertensivo não deve ser feita apenas após se atingir a dose máxima dos medicamentos já em uso. A estratégia de tratamento pode envolver a combinação de fármacos em doses baixas ou moderadas, especialmente em pacientes com HAS estágio 2 ou com risco cardiovascular elevado, visando atingir as metas pressóricas de forma mais rápida e com menor incidência de efeitos adversos. A decisão de intensificar o tratamento deve ser individualizada, considerando o estágio da HAS, o risco cardiovascular global e a presença de comorbidades.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O achado de fio de cobre na fundoscopia é caracterizado pelo aumento progressivo da espessura da parede arteriolar, decorrente do efeito aterosclerótico induzido pela elevação crônica da pressão arterial. Esse sinal é um dos achados da retinopatia hipertensiva, que reflete a lesão de órgão-alvo causada pela HAS de longa data. A descrição apresentada na alternativa está correta e alinhada com a fisiopatologia da doença.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A MAPA e a MRPA possuem maior acurácia diagnóstica que a medida isolada em consultório, pois fornecem uma avaliação mais abrangente da PA ao longo do dia e em situações de vida real. Elas são essenciais para o diagnóstico da hipertensão do avental branco e da hipertensão mascarada, além de serem melhores preditoras de danos em órgãos-alvo e de eventos cardiovasculares. Portanto, não servem apenas para exclusão da hipertensão do avental branco, mas também para confirmar o diagnóstico de HAS e monitorar a eficácia do tratamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os alfabloqueadores não são as drogas de escolha para o início da terapia medicamentosa na HAS. As classes de primeira linha incluem diuréticos, IECA, BRA e BCC, que possuem evidências robustas de redução de morbimortalidade. Os alfabloqueadores são reservados para situações específicas, como em pacientes com hiperplasia prostática benigna, e não são recomendados como monoterapia inicial devido ao perfil de efeitos adversos e à menor evidência de benefício em desfechos cardiovasculares.

Alternativa E — ❌ Incorreta

As mudanças no estilo de vida têm efeito positivo tanto na hipertensão primária quanto na secundária. A redução do consumo de sódio, a prática de atividade física regular e a perda de peso são medidas que contribuem para a redução da PA em todos os pacientes hipertensos, independentemente da etiologia. Na hipertensão secundária, essas medidas complementam o tratamento específico da causa subjacente, potencializando o controle pressórico e reduzindo o risco cardiovascular global.

Gabarito: letra B