Questão de Medicina — Nefrologia — CESPE / CEBRASPE 2024

Nefropatia diabética: estágios da doença

Gabarito: letra D. O estágio III da nefropatia diabética é caracterizado pela presença de microalbuminúria, definida como excreção urinária de albumina entre 30 e 300 mg/g de creatinina. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre os estágios da doença, como a afirmação de que o estágio V pode regredir com IECA/BRA (na verdade, esses fármacos retardam a progressão, mas não revertem a doença estabelecida) e a descrição incorreta do estágio I como ausência de alterações funcionais.

A nefropatia diabética é uma complicação crônica do diabetes mellitus que afeta os glomérulos renais, sendo a principal causa de doença renal crônica terminal no mundo. Sua história natural é classicamente dividida em cinco estágios, que refletem a progressão das alterações estruturais e funcionais do rim. O entendimento desses estágios é fundamental para o diagnóstico precoce e para a instituição de medidas terapêuticas que possam retardar a evolução da doença.

O estágio I é caracterizado por hiperfiltração glomerular e aumento do volume renal, com TFG elevada e ausência de albuminúria. O estágio II apresenta lesões estruturais incipientes, como espessamento da membrana basal glomerular, mas com excreção urinária de albumina ainda normal. O estágio III é o marco da nefropatia clínica incipiente, definido pela presença de microalbuminúria (30 a 300 mg/g de creatinina). O estágio IV é a nefropatia clínica estabelecida, com proteinúria franca (macroalbuminúria) e declínio progressivo da TFG. O estágio V corresponde à doença renal terminal, com TFG muito reduzida, exigindo terapia renal substitutiva.

A progressão entre os estágios é influenciada por fatores como controle glicêmico, controle pressórico e uso de fármacos que bloqueiam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), como os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e os bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA). Esses medicamentos são eficazes em reduzir a albuminúria e retardar a progressão da doença, mas não promovem regressão dos estágios avançados.

A distinção entre microalbuminúria e macroalbuminúria é crucial: a primeira é um marcador precoce de lesão renal, enquanto a segunda indica doença mais avançada, com maior risco de progressão para insuficiência renal terminal. A detecção precoce da microalbuminúria permite intervenções que podem retardar ou até mesmo prevenir a evolução para estágios mais avançados.

A pegadinha central desta questão está na inversão das características dos estágios: a banca troca as definições de microalbuminúria, hiperfiltração e declínio da TFG entre os estágios, testando se o candidato domina a sequência fisiopatológica correta. O critério decisivo para resolver a questão é saber que a microalbuminúria é a marca do estágio III, e que os estágios avançados (IV e V) são caracterizados por declínio progressivo e irreversível da função renal.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A afirmação de que no estágio V o uso de IECA ou BRA pode fazer a doença regredir a estágios anteriores é incorreta. No estágio V (doença renal terminal), a TFG está gravemente reduzida e as lesões glomerulares são extensas e irreversíveis. Os IECA e BRA são eficazes em retardar a progressão da nefropatia, especialmente nos estágios iniciais, mas não promovem regressão da doença estabelecida. O tratamento nessa fase visa controlar complicações e preparar para terapia renal substitutiva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O estágio I é definido por hiperfiltração glomerular e aumento do volume renal, com TFG elevada, e não pela ausência de alterações funcionais. A microalbuminúria, mencionada na alternativa, é característica do estágio III, não do estágio I. A alternativa inverte as características: o estágio I apresenta alterações funcionais (hiperfiltração) e ausência de microalbuminúria.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O estágio II não apresenta redução da TFG. Nessa fase, a TFG pode estar normal ou até mesmo elevada, e as alterações são predominantemente estruturais (espessamento da membrana basal glomerular). A ativação do SRAA contribui para a progressão da doença, mas não causa redução da TFG no estágio II. A redução da TFG ocorre em estágios mais avançados (IV e V).

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O estágio III da nefropatia diabética é caracterizado pela presença de microalbuminúria, definida como excreção urinária de albumina entre 30 e 300 mg/g de creatinina. Essa fase é considerada o marco da nefropatia incipiente, quando a lesão renal já é detectável, mas ainda passível de intervenções que podem retardar a progressão. A detecção da microalbuminúria é fundamental para o diagnóstico precoce e para a instituição de tratamento com IECA ou BRA.

Alternativa E — ❌ Incorreta

No estágio IV, a TFG apresenta declínio progressivo, caracterizando a nefropatia clínica estabelecida. Nessa fase, há proteinúria franca (macroalbuminúria) e redução gradual da função renal, com risco aumentado de progressão para doença renal terminal. A afirmação de que a TFG não declina no estágio IV é incorreta, pois o declínio é uma característica central dessa fase.

Gabarito: letra D