Meningite bacteriana aguda: tratamento empírico no idoso
Gabarito: letra B. O caso descreve meningite bacteriana aguda (febre, rigidez de nuca, confusão mental, líquor com pleocitose neutrofílica e proteína elevada) em paciente idosa de 82 anos, diabética e hipertensa. O regime empírico mais adequado é vancomicina + ceftriaxone + ampicilina, pois a ampicilina cobre Listeria monocytogenes, patógeno relevante em idosos e imunossuprimidos — exatamente o perfil da paciente. A escolha segue as diretrizes de tratamento empírico de meningite bacteriana, que preconizam a adição de ampicilina em extremos de idade e imunossupressão.
A meningite bacteriana aguda é uma emergência neurológica infecciosa que exige antibioticoterapia empírica imediata, sem aguardar o resultado da cultura. O diagnóstico é confirmado pela análise do líquido cefalorraquidiano (LCR), que no caso mostra pleocitose com predomínio de neutrófilos (112 leucócitos, 81% neutrófilos), proteína elevada (65 mg/dL) e glicose normal — embora a glicose do LCR esteja dentro do intervalo de referência, a relação LCR/glicemia (80/198 ≈ 0,40) está reduzida, o que reforça a suspeita de meningite bacteriana. A tomografia sem alterações significativas não exclui o diagnóstico, e a punção lombar foi realizada adequadamente.
O tratamento empírico varia conforme a faixa etária e os fatores de risco. Em adultos jovens, o esquema padrão é ceftriaxone (ou cefotaxima) associado a vancomicina, para cobertura de Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis. Porém, em idosos (> 50 anos) e imunossuprimidos, há risco aumentado de Listeria monocytogenes, uma bactéria Gram-positiva intracelular que não é coberta por cefalosporinas de terceira geração. Por isso, adiciona-se ampicilina ao esquema. A paciente tem 82 anos, diabetes e úlceras crônicas — fatores que a enquadram nesse grupo de risco, tornando obrigatória a cobertura para Listeria.
A tabela abaixo resume os esquemas empíricos por faixa etária, conforme as diretrizes de meningite bacteriana:
Faixa etária / Condição | Esquema empírico | Cobertura adicional |
|---|
Recém-nascido (até 2 meses) | Ampicilina + Cefotaxima | Listeria, E. coli, estreptococos do grupo B |
Adulto jovem (2–50 anos) | Ceftriaxone + Vancomicina | S. pneumoniae, N. meningitidis |
Idoso (> 50 anos) ou imunossuprimido | Ceftriaxone + Vancomicina + Ampicilina | Listeria monocytogenes |
A pegadinha central desta questão é a idade da paciente. O candidato que memoriza apenas o esquema do adulto jovem (vancomicina + ceftriaxone) escolheria a alternativa A, esquecendo que a idade avançada e a imunossupressão (diabetes) exigem a cobertura adicional para Listeria. A alternativa B é a única que contempla os três antibióticos necessários.
Guarde o critério decisivo: idade > 50 anos ou imunossupressão ⇒ adicionar ampicilina ao esquema padrão. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Vancomicina e ceftriaxone é o esquema padrão para adultos jovens (2–50 anos) sem fatores de risco. A paciente tem 82 anos, o que a coloca no grupo de risco para Listeria monocytogenes, não coberta por esse esquema. A ausência de ampicilina torna o regime inadequado para o caso.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Vancomicina + ceftriaxone + ampicilina é o esquema empírico recomendado para idosos (> 50 anos) e imunossuprimidos com meningite bacteriana aguda. A vancomicina cobre S. pneumoniae resistente à penicilina, o ceftriaxone cobre S. pneumoniae, N. meningitidis e Haemophilus influenzae, e a ampicilina adiciona cobertura para Listeria monocytogenes — patógeno relevante nessa faixa etária e em pacientes com diabetes e imunossupressão.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Penicilina e gentamicina não é o esquema empírico padrão para meningite bacteriana aguda em nenhuma faixa etária. A penicilina não cobre S. pneumoniae resistente, e a gentamicina tem penetração limitada no SNC. Esse esquema seria inadequado mesmo para adultos jovens, e mais ainda para uma idosa com risco de Listeria.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Vancomicina, ceftriaxone e aciclovir inclui um antiviral (aciclovir), que seria indicado se houvesse suspeita de encefalite herpética — quadro que cursa com pleocitose linfocítica, não neutrofílica, e geralmente com alterações focais na neuroimagem. O líquor do caso (predomínio de neutrófilos) aponta para meningite bacteriana, não viral. Além disso, o esquema não inclui ampicilina, deixando descoberta a Listeria.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Ampicilina e gentamicina é um esquema usado para sepse neonatal ou endocardite por Listeria, mas não é o regime empírico de meningite bacteriana no adulto. Não cobre S. pneumoniae resistente à penicilina (necessário vancomicina) nem N. meningitidis de forma otimizada (necessário ceftriaxone). A gentamicina tem penetração limitada no SNC e não é primeira linha para meningite.
Gabarito: letra B — vancomicina, ceftriaxone e ampicilina, pois a paciente idosa e imunossuprimida requer cobertura adicional para Listeria monocytogenes.