Questão de Medicina — Neurologia — CESPE / CEBRASPE 2024

Cefaleia em adolescente: migrânea e conduta terapêutica

Gabarito: letra D. O caso descreve uma paciente com crises recorrentes de cefaleia unilateral, pulsátil, de forte intensidade, associada a náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia, com duração de horas e caráter incapacitante — quadro clássico de migrânea (enxaqueca) sem aura. A conduta correta na crise aguda é o alívio sintomático com analgesia endovenosa, e, diante da alta frequência (3 crises no último mês, mais de 15 episódios no total), está indicado o tratamento profilático, sendo a amitriptilina uma opção válida. As demais alternativas apresentam diagnósticos ou condutas incorretas para o caso.

A migrânea é uma cefaleia primária, ou seja, não é causada por uma doença estrutural do cérebro, mas por uma disfunção neurovascular. Seu diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos critérios da Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-3). Os critérios diagnósticos da migrânea incluem: pelo menos 5 crises com duração de 4 a 72 horas, com pelo menos duas das seguintes características — localização unilateral, caráter pulsátil, intensidade moderada a forte, piora com atividade física — e pelo menos um dos seguintes sintomas: náusea e/ou vômito, fotofobia e fonofobia. A paciente preenche todos esses critérios: cefaleia em hemicrânio esquerdo (unilateral), forte intensidade, associada a náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia, com duração de 15 horas (dentro do intervalo de 4 a 72 horas). Além disso, as crises são incapacitantes, o que reforça o diagnóstico.

O tratamento da migrânea divide-se em duas vertentes principais: o tratamento da crise aguda (abortivo) e o tratamento profilático (preventivo). O tratamento agudo visa aliviar a dor e os sintomas associados durante a crise, podendo ser feito com analgésicos comuns, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), triptanos ou, em casos de crise intensa no pronto-socorro, com analgesia endovenosa. O tratamento profilático é indicado quando as crises são frequentes (geralmente ≥ 4 crises por mês) ou incapacitantes, com o objetivo de reduzir a frequência, a intensidade e a duração das crises. As principais opções profiláticas incluem betabloqueadores (propranolol), antidepressivos tricíclicos (amitriptilina), anticonvulsivantes (topiramato, valproato) e, mais recentemente, anticorpos monoclonais anti-CGRP. A escolha do profilático deve considerar as comorbidades do paciente. No caso, a paciente tem asma, o que contraindica o uso de propranolol (betabloqueador não seletivo pode broncoconstrição). A amitriptilina, por sua vez, é uma opção adequada, pois não interfere na asma e é eficaz na prevenção da migrânea.

A alternativa D está correta porque propõe exatamente essa conduta: alívio sintomático da crise com analgesia endovenosa (apropriado para uma crise intensa em serviço de emergência) e prescrição de amitriptilina como tratamento profilático (indicado pela recorrência das crises). A alternativa E, embora mencione o propranolol como profilático — que é uma opção válida em geral —, torna-se incorreta no contexto específico da paciente, que tem asma, pois o propranolol é um betabloqueador não seletivo e pode precipitar broncoespasmo. A alternativa A sugere tomografia de crânio imediata por suspeita de hipertensão intracraniana, o que não se justifica: o quadro é típico de migrânea, sem sinais de alarme (como déficit neurológico focal, rigidez de nuca, piora progressiva, cefaleia em trovoada, etc.). A alternativa B propõe sinusite etmoidal, mas o quadro não apresenta sintomas nasais (congestão, rinorreia, dor facial) e a cefaleia é unilateral, pulsátil, com fotofobia e fonofobia — características de migrânea, não de sinusite. A alternativa C afirma que não há melhora com repouso, o que é falso: o repouso é um fator de alívio clássico na migrânea, e a paciente refere que as crises a impedem de realizar atividades habituais, o que sugere que ela busca repouso.

A distinção entre migrânea e cefaleia tensional é um ponto importante. A cefaleia tensional é bilateral, em aperto/pressão, de intensidade leve a moderada, não piora com atividade física e não apresenta náuseas/vômitos (apenas fotofobia OU fonofobia). A migrânea, por outro lado, é unilateral, pulsátil, moderada a forte, piora com atividade física e apresenta náuseas/vômitos E fotofobia E fonofobia. A tabela abaixo resume as diferenças:

A pegadinha da questão está em dois pontos: (1) a alternativa E apresenta o propranolol como profilático, o que é verdadeiro em geral, mas incorreto para esta paciente por causa da asma — a banca testa se o candidato aplica a contraindicação ao caso concreto; (2) a alternativa A sugere um exame de imagem imediato, mas o quadro não apresenta sinais de alarme que justifiquem essa conduta — a banca testa se o candidato sabe reconhecer quando a investigação complementar é desnecessária.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tomografia de crânio imediata não está indicada, pois o quadro é típico de migrânea, uma cefaleia primária, sem sinais de alarme para hipertensão intracraniana (como déficit neurológico focal, rigidez de nuca, piora progressiva, cefaleia em trovoada, vômitos em jato, etc.). A paciente tem crises recorrentes com características clássicas de migrânea, e a investigação com imagem só é necessária quando há suspeita de causa secundária. A banca explora o medo do candidato de "perder" uma causa grave, mas a anamnese e o exame físico são suficientes para o diagnóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O diagnóstico de sinusite etmoidal é improvável. A sinusite causa dor facial, congestão nasal, rinorreia, e a cefaleia geralmente é frontal ou maxilar, não hemicraniana. A paciente apresenta cefaleia unilateral, pulsátil, com náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia — sintomas típicos de migrânea, não de sinusite. A banca troca o diagnóstico correto por um diagnóstico comum, mas que não se encaixa no quadro clínico apresentado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A afirmação de que não ocorre melhora com repouso é falsa. O repouso é um fator de alívio clássico na migrânea — a paciente refere que as crises são incapacitantes e a impedem de realizar atividades habituais, o que sugere que ela busca repouso durante as crises. A banca inverte um fato clínico bem estabelecido: na migrânea, o repouso melhora a dor, enquanto a atividade física a piora.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta proposta está correta. A analgesia endovenosa é apropriada para o alívio sintomático de uma crise de migrânea intensa em ambiente de emergência. A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico eficaz como profilático da migrânea, e sua escolha é adequada para esta paciente, pois ela não tem contraindicação (diferentemente do propranolol, que é contraindicado na asma). A indicação de profilaxia é clara: a paciente tem mais de 15 episódios e 3 crises apenas no último mês, com crises incapacitantes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O propranolol é, de fato, uma opção profilática para migrânea, mas está contraindicado nesta paciente por causa do antecedente de asma. O propranolol é um betabloqueador não seletivo que pode causar broncoconstrição, sendo contraindicado em pacientes asmáticos. A banca apresenta uma alternativa que seria correta em outro contexto, mas que se torna incorreta pela comorbidade da paciente. A escolha do profilático deve ser individualizada, considerando as comorbidades.

Gabarito: letra D — a conduta correta é o alívio sintomático da crise com analgesia endovenosa e a prescrição de amitriptilina como tratamento profilático.