Questão de Medicina — Nefrologia — CESPE / CEBRASPE 2024

Nefrotoxicidade da combinação AINE + IECA/BRA

Gabarito: letra C (CERTO). A associação de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) é um clássico fator de risco para lesão renal aguda (LRA) de etiologia pré-renal, pois ambos os grupos farmacológicos comprometem a hemodinâmica intrarrenal — os AINEs inibem a síntese de prostaglandinas vasodilatadoras e os IECA/BRA bloqueiam a vasoconstrição eferente mediada pela angiotensina II —, reduzindo a perfusão glomerular e a taxa de filtração glomerular (TFG).

A lesão renal aguda (LRA) é classificada em três grandes grupos etiológicos: pré-renal, intrarrenal (ou renal intrínseca) e pós-renal. A LRA pré-renal é a mais comum e ocorre quando há uma diminuição da perfusão sanguínea renal, sem lesão estrutural primária do parênquima. As causas típicas incluem hipovolemia (hemorragia, desidratação, diarreia), baixo débito cardíaco (insuficiência cardíaca, choque) e alterações na hemodinâmica intrarrenal — e é exatamente neste último mecanismo que se encaixa a combinação de AINEs com IECA/BRA.

Para entender por que essa associação é tão perigosa, é preciso compreender a fisiologia da autorregulação do fluxo sanguíneo renal. O rim mantém a TFG relativamente constante mesmo com variações da pressão arterial, graças a dois mecanismos principais: a autorregulação miogênica (vasoconstrição/vasodilatação da arteríola aferente em resposta à pressão) e o feedback túbulo-glomerular. Além disso, dois sistemas hormonais são cruciais: as prostaglandinas vasodilatadoras (PGE2 e prostaciclina), que dilatam a arteríola aferente, e o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), cuja angiotensina II causa vasoconstrição preferencial da arteríola eferente. Em situações de hipoperfusão (hipovolemia, hipotensão, insuficiência cardíaca), o rim depende desses mecanismos para manter a pressão de filtração glomerular: as prostaglandinas dilatam a aferente e a angiotensina II contrai a eferente, mantendo a pressão hidrostática no glomérulo.

Agora, veja o que acontece quando se combinam AINEs e IECA/BRA:

• AINEs: inibem a enzima ciclo-oxigenase (COX), bloqueando a síntese de prostaglandinas. Sem prostaglandinas, a arteríola aferente não consegue se dilatar, reduzindo o fluxo sanguíneo renal e a pressão de filtração.

• IECA/BRA: bloqueiam a formação (IECA) ou a ação (BRA) da angiotensina II. Sem angiotensina II, a arteríola eferente não se contrai, o que reduz a pressão hidrostática no glomérulo e, consequentemente, a TFG.

Quando usados isoladamente, cada um desses mecanismos pode ser compensado pelo outro. Por exemplo, se um paciente usa apenas IECA, a queda na pressão de filtração pode ser parcialmente compensada pela vasodilatação da aferente mediada por prostaglandinas. Mas, quando os dois são usados em conjunto, o rim perde ambos os mecanismos compensatórios: a aferente não dilata (por causa do AINE) e a eferente não contrai (por causa do IECA/BRA). O resultado é uma queda acentuada da pressão de filtração glomerular, que pode levar à LRA pré-renal, especialmente em pacientes com fatores de risco como idosos, portadores de doença renal crônica, insuficiência cardíaca, cirrose ou hipovolemia.

Essa interação é tão relevante que é amplamente descrita na literatura médica e em diretrizes de nefrologia. O contexto de apoio reforça o risco: em um trecho sobre nefropatia por AINEs, menciona-se que a nefropatia é mais comum em usuários de IECA, BRA ou diuréticos de alça, e que os AINEs devem ser evitados em pacientes com insuficiência cardíaca ou após infarto agudo do miocárdio, justamente por seus efeitos renais deletérios na presença desses medicamentos. Além disso, em outro trecho, os AINEs e os IECA/BRA são listados entre as drogas associadas a hipercalemia com insuficiência renal, evidenciando o impacto combinado na função renal.

A pegadinha que a banca explora aqui é a confusão entre o mecanismo da LRA pré-renal e o da LRA intrarrenal. O candidato pode pensar que a combinação causa uma lesão direta no parênquima renal (como uma necrose tubular aguda por isquemia prolongada ou uma nefrite intersticial), mas o mecanismo inicial e predominante é a alteração hemodinâmica funcional, característica da LRA pré-renal. A LRA pré-renal é potencialmente reversível se a causa for corrigida a tempo (suspensão dos medicamentos, reposição volêmica), enquanto a LRA intrarrenal já envolve lesão estrutural. A banca, ao afirmar que o risco é de LRA do tipo pré-renal, está correta — e é exatamente essa distinção fisiopatológica que o candidato precisa dominar.

Alternativa C — ✅ CERTO ⟵ GABARITO

A afirmativa está correta. O uso combinado de AINEs com IECA ou BRA provoca risco elevado de desenvolvimento de insuficiência renal aguda do tipo pré-renal. O mecanismo é a perda simultânea dos dois mecanismos de autorregulação da perfusão glomerular: os AINEs bloqueiam a vasodilatação da arteríola aferente (dependente de prostaglandinas) e os IECA/BRA bloqueiam a vasoconstrição da arteríola eferente (dependente de angiotensina II). O resultado é a queda da pressão de filtração glomerular e da TFG, configurando uma LRA pré-renal. Essa interação é particularmente perigosa em pacientes com fatores de risco, como idosos, portadores de doença renal crônica, insuficiência cardíaca, cirrose ou hipovolemia.

Alternativa E — ❌ Errada

A afirmativa está errada porque nega exatamente o que a fisiopatologia demonstra. A combinação de AINEs com IECA/BRA é um dos exemplos mais clássicos de interação medicamentosa que leva à LRA pré-renal. O erro do candidato que marca esta alternativa é não reconhecer o mecanismo hemodinâmico combinado: enquanto os AINEs reduzem a vasodilatação aferente (por inibição de prostaglandinas), os IECA/BRA reduzem a vasoconstrição eferente (por bloqueio da angiotensina II). Sem esses dois mecanismos compensatórios, a pressão de filtração glomerular cai, levando à LRA pré-renal. A banca, ao afirmar que o risco é elevado e do tipo pré-renal, está correta.

Gabarito: letra C (CERTO).