Um periciado apresentou infarto agudo do miocárdio da parede inferolateral do ventrículo esquerdo havia dois anos quando foi submetido à cinecoronariografia e indicado tratamento conservador. Realizou cintilografia de perfusão miocárdica com dipiridamol, que demonstrou hipoperfusão fixa moderada nos dois terços basais da parede lateral, com fração de ejeção em repouso de 62% e após o esforço de 64% havia um mês, quando foi submetido a novo cateterismo cardíaco que revelou uma lesão de 95% na segunda marginal esquerda que recebia colateral da coronária direita, além de duas lesões de 40% nas artérias descendente posterior e descendente anterior, tendo sido mantido o tratamento clínico. Atualmente realiza regularmente caminhadas por 50 minutos, sem angina, dispneia ou síncope. Ele usa diariamente rosuvastatina 20 mg, ezetimiba 10 mg, AAS 100 mg e losartana 50 mg, ao exame físico não foram constatadas anormalidades.A partir dessa situação hipotética, julgue o próximo item.Trata-se de indivíduo portador de cardiopatia grave.
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Cardiopatia isquêmica e avaliação de gravidade
Gabarito: letra E (ERRADO). O periciado não é portador de cardiopatia grave: apresenta doença arterial coronariana estável, com fração de ejeção preservada (62% em repouso e 64% após esforço), ausência de sintomas (angina, dispneia, síncope) e boa capacidade funcional (caminhadas regulares de 50 minutos). A gravidade da cardiopatia é definida por critérios funcionais e clínicos, não apenas pela presença de lesões coronarianas anatômicas.
A cardiopatia isquêmica é a condição em que há desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio ao miocárdio, geralmente por doença aterosclerótica coronariana. A gravidade dessa condição é avaliada por múltiplos fatores: a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), a classe funcional (capacidade de realizar atividades), a presença de sintomas, a extensão da isquemia ou fibrose miocárdica e a anatomia coronariana. Neste caso, o paciente teve um infarto há dois anos, mas atualmente está assintomático, com FEVE normal (>50%) e sem evidência de isquemia induzível na cintilografia (a hipoperfusão fixa indica fibrose/necrose prévia, não isquemia ativa). A lesão de 95% na segunda marginal esquerda, embora significativa, recebe colateral da coronária direita, o que explica a ausência de sintomas e a manutenção do tratamento clínico. As lesões de 40% nas outras artérias são moderadas e não hemodinamicamente significativas.
A fração de ejeção é um dos principais marcadores prognósticos: valores acima de 50% são considerados normais. A FEVE de 62% em repouso e 64% após esforço indica função sistólica preservada, sem disfunção ventricular. A ausência de sintomas (angina, dispneia, síncope) e a boa tolerância ao exercício (caminhadas de 50 minutos) indicam boa classe funcional (provavelmente classe I da NYHA). O tratamento medicamentoso otimizado (estatina, ezetimiba, AAS, losartana) é adequado para doença coronariana estável. Portanto, não há critérios para classificá-lo como portador de cardiopatia grave.
A banca explora a confusão entre a presença de lesões coronarianas anatômicas significativas (como a lesão de 95%) e a gravidade clínica da cardiopatia. A gravidade é determinada pelo impacto funcional e prognóstico, não apenas pela anatomia. Neste caso, a presença de circulação colateral e a ausência de isquemia ativa justificam o tratamento conservador e afastam a classificação de cardiopatia grave.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta induzir o candidato a considerar a lesão de 95% como sinônimo de cardiopatia grave. No entanto, a gravidade é avaliada pela função ventricular, sintomas e capacidade funcional — todos preservados neste paciente. A lesão crítica é compensada por colaterais, e a cintilografia mostra apenas fibrose prévia (defeito fixo), sem isquemia induzível.
Item — ❌ ERRADO
A afirmação de que se trata de portador de cardiopatia grave é incorreta. Os critérios de gravidade incluem: FEVE < 40% (aqui 62-64%), classe funcional III/IV (aqui assintomático, caminha 50 min), isquemia extensa ou sintomas refratários (aqui ausentes). A lesão de 95% na marginal esquerda é significativa, mas recebe colateral da coronária direita, e o paciente está estável sob tratamento clínico otimizado. Portanto, não se enquadra como cardiopatia grave.