Uma paciente de 59 anos de idade compareceu ao ambulatório com queixa de dor torácica opressiva ao subir as escadas de sua casa ou andar rapidamente no plano, com alívio ao repouso após seis minutos, havia seis meses. Ela apresentava dislipidemia e hipertensão, tratadas atualmente com sinvastatina 20 mg e hidroclorotiazida 25 mg. Negava outros problemas de saúde ou história familiar de doença cardiovascular. O exame físico não revelou anormalidades significativas. O colesterol total foi de 150 mg/dl, HDL de 50 mg/dl e LDL de 80 mg/dl. O eletrocardiograma, o ecocardiograma transtorácico e a cintilografia miocárdica de perfusão com 99mTc-sestamibi ( ⁹⁹mTc-sestamibi) não revelaram anormalidades. Entretanto, devido à persistência dos sintomas, a paciente foi encaminhada para a angiotomografia de coronárias, que revelou lesão segmentar de 40% no terço proximal e outra de 20% no terço médio da artéria descendente anterior. Com base nesse caso clínico, julgue o próximo item, segundo as Diretrizes sobre síndromes coronarianas crônicas de 2024 da Sociedade Europeia de Cardiologia. O teste ergométrico deveria ter sido o teste diagnóstico inicial, em vez da ⁹⁹mTc-sestamibi.
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Gabarito: letra E (ERRADO). A afirmativa está incorreta porque, segundo as Diretrizes de Síndromes Coronarianas Crônicas de 2024 da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), a cintilografia miocárdica de perfusão com 99mTc-sestamibi é um teste funcional de imagem apropriado como exame inicial em pacientes com suspeita de doença arterial coronariana obstrutiva, especialmente quando há probabilidade pré-teste intermediária e o eletrocardiograma de repouso é normal. O teste ergométrico convencional, embora seja uma opção válida, não é obrigatoriamente o primeiro exame a ser realizado, e a escolha entre os métodos deve considerar a disponibilidade, a experiência local e as características individuais da paciente.
A doença arterial coronariana (DAC) crônica, também chamada de síndrome coronariana crônica (SCC), é caracterizada por episódios reversíveis de desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio pelo miocárdio, geralmente desencadeados por esforço físico, como no caso da paciente, que apresenta dor torácica opressiva ao subir escadas ou andar rapidamente, com alívio ao repouso. Esse quadro clássico de angina estável, com duração de seis meses, associado a fatores de risco como dislipidemia e hipertensão, sugere uma probabilidade pré-teste intermediária de DAC obstrutiva.
As diretrizes da ESC de 2024 recomendam que, para pacientes com suspeita de DAC obstrutiva e probabilidade pré-teste intermediária, sejam utilizados testes funcionais de imagem, como a cintilografia miocárdica de perfusão, a ecocardiografia de estresse ou a ressonância magnética de estresse, ou testes anatômicos, como a angiotomografia de coronárias. O teste ergométrico convencional, que avalia apenas alterações eletrocardiográficas durante o esforço, é uma opção, mas não é considerado o único ou o primeiro exame obrigatório. A escolha do teste inicial deve ser individualizada, considerando a capacidade do paciente de se exercitar, as características do ECG de repouso e a disponibilidade dos métodos.
No caso apresentado, a paciente já realizou eletrocardiograma, ecocardiograma transtorácico e cintilografia miocárdica de perfusão, todos sem anormalidades. A persistência dos sintomas levou à realização de angiotomografia de coronárias, que revelou lesões obstrutivas de 40% e 20% na artéria descendente anterior. A questão questiona se o teste ergométrico deveria ter sido o teste diagnóstico inicial, em vez da cintilografia. A resposta é não, pois a cintilografia é um teste funcional de imagem com maior sensibilidade e especificidade que o teste ergométrico isolado, e sua utilização como exame inicial é plenamente aceita pelas diretrizes.
A principal distinção que importa aqui é entre testes funcionais de imagem (cintilografia, ecocardiograma de estresse, ressonância magnética de estresse) e testes funcionais sem imagem (teste ergométrico convencional). Os primeiros oferecem informações sobre a perfusão miocárdica ou a função ventricular durante o estresse, com maior acurácia diagnóstica, enquanto o teste ergométrico depende apenas de alterações eletrocardiográficas, que podem ser inespecíficas ou ausentes, como no caso de lesões não obstrutivas ou de circulação colateral adequada.
A pegadinha da banca está em sugerir que o teste ergométrico é sempre o primeiro exame a ser realizado, o que não é verdade segundo as diretrizes atuais. A escolha do teste inicial deve ser baseada na probabilidade pré-teste, nas características do paciente e na disponibilidade dos métodos, e não em uma regra fixa. A cintilografia miocárdica de perfusão é um teste funcional de imagem amplamente disponível e recomendado como opção inicial em pacientes com suspeita de DAC obstrutiva.
Guarde o critério decisivo: a diretriz da ESC de 2024 não estabelece o teste ergométrico como o único ou o primeiro exame obrigatório; ela permite a escolha entre diferentes estratégias diagnósticas, incluindo testes funcionais de imagem como a cintilografia. É exatamente nesse ponto que a afirmativa se mostra incorreta.
Testes funcionais na DAC crônica: Com imagem (Cintilografia de perfusão, Ecocardiograma de estresse, Ressonância magnética de estresse); Sem imagem (Teste ergométrico convencional); Escolha do teste inicial (Probabilidade pré-teste, Capacidade de exercitar, ECG de repouso, Disponibilidade local)
Item — ❌ ERRADO
A afirmativa de que o teste ergométrico deveria ter sido o teste diagnóstico inicial, em vez da cintilografia miocárdica de perfusão, está incorreta. As Diretrizes de Síndromes Coronarianas Crônicas de 2024 da ESC recomendam que, em pacientes com suspeita de DAC obstrutiva e probabilidade pré-teste intermediária, sejam utilizados testes funcionais de imagem, como a cintilografia miocárdica de perfusão, ou testes anatômicos, como a angiotomografia de coronárias. O teste ergométrico convencional é uma opção, mas não é o único nem o primeiro exame obrigatório. A escolha deve ser individualizada, considerando a capacidade do paciente de se exercitar, as características do ECG de repouso e a disponibilidade dos métodos. No caso, a cintilografia foi um exame apropriado como teste inicial, e a afirmativa de que o teste ergométrico deveria ter sido realizado em seu lugar não encontra respaldo nas diretrizes.