Uma paciente de 59 anos de idade compareceu ao ambulatório com queixa de dor torácica opressiva ao subir as escadas de sua casa ou andar rapidamente no plano, com alívio ao repouso após seis minutos, havia seis meses. Ela apresentava dislipidemia e hipertensão, tratadas atualmente com sinvastatina 20 mg e hidroclorotiazida 25 mg. Negava outros problemas de saúde ou história familiar de doença cardiovascular. O exame físico não revelou anormalidades significativas. O colesterol total foi de 150 mg/dl, HDL de 50 mg/dl e LDL de 80 mg/dl. O eletrocardiograma, o ecocardiograma transtorácico e a cintilografia miocárdica de perfusão com 99mTc-sestamibi ( ⁹⁹mTc-sestamibi) não revelaram anormalidades. Entretanto, devido à persistência dos sintomas, a paciente foi encaminhada para a angiotomografia de coronárias, que revelou lesão segmentar de 40% no terço proximal e outra de 20% no terço médio da artéria descendente anterior. Com base nesse caso clínico, julgue o próximo item, segundo as Diretrizes sobre síndromes coronarianas crônicas de 2024 da Sociedade Europeia de Cardiologia. Tal situação está associada a piora da qualidade de vida, maior morbimortalidade, além de internações hospitalares recorrentes.
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GabaritoC — Certo
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Gabarito: CERTO. A afirmativa está correta: a doença arterial coronariana crônica, mesmo com obstruções de grau leve a moderado como as do caso (40% e 20% na descendente anterior), está associada a piora da qualidade de vida, maior morbimortalidade e internações hospitalares recorrentes, conforme as Diretrizes de Síndromes Coronarianas Crônicas de 2024 da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC). O impacto prognóstico adverso não se limita às obstruções graves — a própria presença de doença aterosclerótica coronariana, ainda que não obstrutiva, confere risco aumentado de eventos cardiovasculares.
A síndrome coronariana crônica (SCC) é um espectro de apresentações clínicas da doença aterosclerótica coronariana, que vai desde a angina estável até a isquemia silenciosa, passando por situações como vasoespasmo e doença microvascular. O que unifica essas apresentações é a presença de um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio pelo miocárdio, geralmente por obstrução aterosclerótica fixa, mas também por disfunção endotelial ou espasmo. A paciente do caso tem angina estável típica — dor torácica opressiva desencadeada por esforço (subir escadas, andar rápido) e aliviada com repouso em cerca de seis minutos —, o que já configura o diagnóstico clínico de SCC, independentemente dos exames não invasivos terem sido normais.
A diretriz da ESC de 2024 reforça que a doença arterial coronariana crônica é uma condição progressiva e dinâmica. Mesmo lesões angiográficas consideradas "leves" ou "moderadas" (como 40% e 20%) representam aterosclerose estabelecida e conferem risco aumentado de eventos cardiovasculares adversos, incluindo infarto do miocárdio, morte cardiovascular e necessidade de revascularização. Além disso, a angina crônica, por si só, impacta negativamente a qualidade de vida, limitando a capacidade funcional e gerando sintomas recorrentes que levam a múltiplas internações e consultas de emergência. O prognóstico não é determinado apenas pelo grau de estenose, mas também pela vulnerabilidade da placa, pela extensão da doença e pela presença de comorbidades como hipertensão e dislipidemia.
É importante distinguir a SCC da síndrome coronariana aguda (SCA). Na SCA, há ruptura ou erosão de placa com trombose aguda, levando a isquemia prolongada e necrose (infarto) ou angina instável. Na SCC, o quadro é estável, com sintomas previsíveis e desencadeados por esforço, como no caso. No entanto, a SCC pode evoluir para SCA a qualquer momento, e é exatamente por isso que o manejo adequado — incluindo terapia antiplaquetária, estatina e controle de fatores de risco — é essencial para reduzir a morbimortalidade. A paciente já está em uso de sinvastatina e hidroclorotiazida, mas a persistência dos sintomas indica a necessidade de otimização terapêutica e acompanhamento próximo.
A pegadinha desta questão está em associar o mau prognóstico apenas a obstruções graves (>70%). A banca explora exatamente essa intuição: como as lesões são de 40% e 20%, o candidato pode pensar que a situação é benigna. No entanto, a diretriz da ESC de 2024 é clara ao afirmar que a doença aterosclerótica coronariana, mesmo não obstrutiva, está associada a pior prognóstico. O conceito de "doença arterial coronariana não obstrutiva" (NOCAD) é reconhecido como uma entidade com risco aumentado de eventos, especialmente quando há placas vulneráveis ou doença difusa. Portanto, a afirmativa está correta.
Item — ✅ CERTO
A afirmativa está correta. A diretriz da ESC de 2024 sobre síndromes coronarianas crônicas estabelece que a doença arterial coronariana crônica, independentemente do grau de obstrução, está associada a piora da qualidade de vida, maior morbimortalidade e internações hospitalares recorrentes. No caso, a paciente tem angina estável típica e lesões ateroscleróticas na descendente anterior (40% e 20%), o que configura SCC. Mesmo lesões leves a moderadas conferem risco aumentado de eventos cardiovasculares, pois a aterosclerose é uma doença sistêmica e progressiva. A persistência dos sintomas, apesar dos exames não invasivos normais, reforça a necessidade de tratamento e acompanhamento, e o impacto prognóstico adverso é uma realidade clínica bem documentada.
NÃO CAIA NESSA!
Na prova, desconfie de afirmativas que minimizam o risco de lesões "leves" ou "moderadas" em doença coronariana. A diretriz da ESC de 2024 enfatiza que a doença aterosclerótica, mesmo não obstrutiva, está associada a pior prognóstico. Lembre-se: o risco não é determinado apenas pelo grau de estenose, mas pela vulnerabilidade da placa e pela extensão da doença. Essa é uma pegadinha recorrente em questões de cardiologia.