Uma paciente de 59 anos de idade compareceu ao ambulatório com queixa de dor torácica opressiva ao subir as escadas de sua casa ou andar rapidamente no plano, com alívio ao repouso após seis minutos, havia seis meses. Ela apresentava dislipidemia e hipertensão, tratadas atualmente com sinvastatina 20 mg e hidroclorotiazida 25 mg. Negava outros problemas de saúde ou história familiar de doença cardiovascular. O exame físico não revelou anormalidades significativas. O colesterol total foi de 150 mg/dl, HDL de 50 mg/dl e LDL de 80 mg/dl. O eletrocardiograma, o ecocardiograma transtorácico e a cintilografia miocárdica de perfusão com 99mTc-sestamibi ( ⁹⁹mTc-sestamibi) não revelaram anormalidades. Entretanto, devido à persistência dos sintomas, a paciente foi encaminhada para a angiotomografia de coronárias, que revelou lesão segmentar de 40% no terço proximal e outra de 20% no terço médio da artéria descendente anterior.Com base nesse caso clínico, julgue o próximo item, segundo as Diretrizes sobre síndromes coronarianas crônicas de 2024 da Sociedade Europeia de Cardiologia.Os fatores de risco descritos promovem disfunção endotelial em toda a árvore coronária, incluindo as arteríolas que regulam o fluxo e a resistência coronariana, além de promover a rarefação dos capilares miocárdicos.
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Disfunção endotelial e doença microvascular coronariana na síndrome coronariana crônica
Gabarito: CERTO. A afirmativa está correta: os fatores de risco cardiovascular (hipertensão arterial e dislipidemia) promovem disfunção endotelial difusa, que acomete não apenas as artérias epicárdicas, mas também a microcirculação coronariana — arteríolas e capilares —, contribuindo para a fisiopatologia da isquemia miocárdica, conforme o conceito de doença microvascular coronariana (CMD) reconhecido pelas diretrizes de síndromes coronarianas crônicas.
A doença arterial coronariana (DAC) é tradicionalmente associada à formação de placas ateroscleróticas obstrutivas nas artérias epicárdicas, visíveis na angiotomografia. No entanto, a fisiopatologia da isquemia miocárdica é mais complexa e envolve também a microcirculação coronariana — o conjunto de arteríolas (diâmetro < 500 µm) e capilares que regula o fluxo sanguíneo miocárdico e a resistência vascular. A disfunção endotelial, um dos primeiros eventos na aterogênese, não se limita aos grandes vasos: ela se manifesta de forma difusa em toda a árvore coronariana, incluindo a microcirculação.
Os fatores de risco clássicos — hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, tabagismo — promovem estresse oxidativo e inflamação, que lesam o endotélio. Essa lesão reduz a biodisponibilidade de óxido nítrico (NO), um potente vasodilatador, comprometendo a vasodilatação dependente do endotélio. Nas arteríolas, isso prejudica a regulação do fluxo coronariano e da resistência vascular, especialmente durante o estresse (exercício), quando a demanda miocárdica de oxigênio aumenta. Além disso, a disfunção endotelial crônica contribui para a rarefação capilar — a redução da densidade de capilares miocárdicos —, o que agrava o desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio.
No caso clínico apresentado, a paciente tem dor torácica aos esforços, mas a angiotomografia revelou apenas lesões leves (40% e 20%) na descendente anterior, que não justificariam isquemia significativa por obstrução epicárdica. Esse cenário é típico de isquemia miocárdica sem doença obstrutiva significativa (INOCA), frequentemente associada à doença microvascular coronariana. A disfunção microvascular pode explicar a dor aos esforços mesmo com exames funcionais (cintilografia) normais, pois a isquemia pode ser transitória e não captada no momento do exame, ou a reserva de fluxo coronariano pode estar comprometida de forma difusa.
A afirmativa está alinhada com o conceito de que os fatores de risco promovem disfunção endotelial em toda a árvore coronariana, incluindo arteríolas e capilares, com rarefação capilar — um mecanismo fisiopatológico central na doença microvascular coronariana, reconhecido pelas diretrizes de síndromes coronarianas crônicas.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a associação automática entre "doença coronariana" e "placa obstrutiva epicárdica". O candidato pode achar que, como a angiotomografia mostrou apenas lesões leves (40% e 20%), a dor não teria explicação isquêmica. Mas a afirmativa não fala de placa — fala de disfunção endotelial difusa e microvascular, que independe do grau de estenose epicárdica. É exatamente o mecanismo da INOCA (isquemia sem obstrução significativa).
Item — ✅ CERTO
A afirmativa descreve corretamente o efeito dos fatores de risco (hipertensão e dislipidemia) sobre a microcirculação coronariana. A disfunção endotelial é um processo sistêmico e difuso, que acomete desde as grandes artérias até as arteríolas e capilares. A redução da biodisponibilidade de NO compromete a vasodilatação arteriolar, prejudicando a regulação do fluxo e da resistência coronariana. A rarefação capilar, por sua vez, é uma consequência da disfunção endotelial crônica e contribui para a redução da reserva coronariana. Esses mecanismos são centrais na fisiopatologia da doença microvascular coronariana, que pode causar angina mesmo na ausência de estenoses obstrutivas significativas — exatamente o cenário da paciente, com lesões leves na angiotomografia e sintomas aos esforços.