GabaritoE — Errado
Gabarito: ERRADO. A troca valvar mitral não é indicada para todo paciente com estenose mitral e área valvar mitral (AVM) menor que 2 cm²; a indicação cirúrgica (ou percutânea) exige, em regra, estenose grave (AVM ≤ 1,5 cm²) associada a sintomas ou a critérios específicos, conforme as diretrizes da AHA/ACC. O limiar de 2 cm² corresponde à estenose moderada, que não justifica, por si só, a intervenção.
A estenose mitral (EM) é uma valvopatia obstrutiva, quase sempre de etiologia reumática no Brasil, em que há fusão comissural e espessamento dos folhetos, reduzindo a área de passagem do sangue do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. A gravidade é classificada pela área valvar mitral (AVM): valores acima de 1,5 cm² indicam estenose leve a moderada; valores ≤ 1,5 cm² definem estenose grave; e AVM < 1 cm² é considerada estenose muito grave. O quadro clínico varia de assintomático (estágios A, B e C) a sintomático com dispneia aos esforços, fadiga e, em casos avançados, hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca (estágio D).
A decisão de intervir — seja por valvotomia mitral percutânea por balão (VMP), seja por cirurgia de troca valvar mitral (SVM) — não se baseia apenas no valor da AVM. As diretrizes da AHA/ACC de 2014, que são a referência clássica para o manejo das valvopatias, estabelecem que a VMP por balão é recomendada (classe I) para pacientes sintomáticos com EM grave (AVM ≤ 1,5 cm², estágio D) e morfologia valvar favorável, na ausência de contraindicações. Já a troca valvar cirúrgica (SVM) é indicada (classe I) para pacientes gravemente sintomáticos (classe funcional III/IV da NYHA) com EM grave (AVM ≤ 1,5 cm², estágio D) que não sejam candidatos à VMP ou em que a VMP prévia tenha falhado, e também para pacientes com EM grave (estágio C ou D) que serão submetidos a outra cirurgia cardíaca (SVM concomitante).
A tabela a seguir resume as principais recomendações de intervenção na EM, conforme o contexto:
Situação clínica | AVM | Intervenção | Classe |
|---|---|---|---|
Sintomáticos, estágio D, morfologia favorável | ≤ 1,5 cm² | VMP por balão | I |
Gravemente sintomáticos (NYHA III/IV), estágio D, sem candidatura à VMP | ≤ 1,5 cm² | SVM | I |
EM grave (estágio C ou D) + outra cirurgia cardíaca | ≤ 1,5 cm² | SVM concomitante | I |
Assintomáticos, EM muito grave, morfologia favorável | ≤ 1 cm² | VMP por balão | IIa |
Sintomáticos com AVM > 1,5 cm², se EM hemodinamicamente significativa ao exercício | > 1,5 cm² | VMP por balão | IIb |
EM moderada (1,6 a 2 cm²) + outra cirurgia cardíaca | 1,6–2 cm² | SVM concomitante | IIb |
Perceba que a SVM não é indicada apenas por AVM < 2 cm². O valor de 2 cm² é o limite superior da estenose moderada; a intervenção, quando indicada, exige EM grave (≤ 1,5 cm²) e, na maioria das vezes, sintomas. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode lembrar que "estenose mitral grave é AVM < 1,5 cm²" e, ao ver "menor que 2 cm²", pode achar que está correto, mas o enunciado generaliza a indicação para qualquer paciente com AVM < 2 cm², o que é falso — um paciente com AVM de 1,8 cm² e assintomático não tem indicação de troca valvar.
A banca troca o limiar de gravidade (≤ 1,5 cm²) pelo limiar de estenose moderada (< 2 cm²) e omite o requisito de sintomas. O candidato que decora apenas o número "1,5" pode achar que "menor que 2" está errado por ser maior que 1,5, mas o erro real é outro: a indicação de troca valvar não se baseia só na AVM, exige EM grave E sintomas (ou critérios específicos). Fique atento: a simples presença de AVM < 2 cm² não indica cirurgia.
A afirmativa está errada porque estabelece a troca valvar mitral para qualquer paciente com AVM < 2 cm², sem considerar a gravidade (que exige AVM ≤ 1,5 cm²) e a presença de sintomas. Conforme as diretrizes, a SVM é indicada (classe I) para pacientes gravemente sintomáticos com EM grave (AVM ≤ 1,5 cm²) que não são candidatos à VMP, ou como procedimento concomitante em pacientes com EM grave submetidos a outra cirurgia cardíaca. Um paciente com AVM de 1,8 cm² (estenose moderada) e assintomático não tem indicação de troca valvar — o manejo seria clínico, com acompanhamento. Portanto, a generalização "AVM menor que 2 cm²" está incorreta.
Gabarito: ERRADO.
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