Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — CESPE / CEBRASPE 2024

Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva: tratamento no paciente assintomático

Gabarito: letra E (ERRADO). A terapia de redução septal (miectomia ou ablação alcoólica do septo) é reservada para pacientes com sintomas graves refratários à terapia farmacológica otimizada e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo — não para pacientes assintomáticos. A diretriz do ACC/AHA recomenda que, em assintomáticos, a utilidade de betabloqueadores e verapamil pode ser considerada, mas a redução septal não é indicada nesse cenário.

A cardiomiopatia hipertrófica (MCH) é uma doença genética do músculo cardíaco caracterizada por hipertrofia ventricular esquerda, frequentemente assimétrica, que pode causar obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo. O tratamento é personalizado e depende fundamentalmente da presença e gravidade dos sintomas. No paciente assintomático, o objetivo é o acompanhamento clínico e a estratificação de risco de morte súbita, não a intervenção invasiva. A terapia de redução septal — seja a miectomia cirúrgica (procedimento de Morrow) ou a ablação alcoólica septal percutânea — é uma intervenção agressiva, com riscos significativos, e só se justifica quando o paciente permanece sintomático (dispneia, angina, síncope) apesar do tratamento clínico otimizado, com obstrução documentada da via de saída.

A lógica por trás dessa conduta é clara: a redução septal não altera a história natural da doença em termos de prevenção de insuficiência cardíaca ou morte súbita em assintomáticos; ela apenas alivia sintomas obstrutivos refratários. Além disso, o procedimento carrega riscos de complicações (bloqueio atrioventricular, defeito septal, lesão valvar), que não se justificam em quem não tem sintomas. A diretriz do ACC/AHA de 2020 é explícita: "A terapia de redução septal é recomendada apenas para pacientes com sintomas graves refratários a fármacos e obstrução da via de saída do VE". Portanto, a afirmação do item inverte completamente a indicação, transformando uma terapia de exceção em conduta de rotina para assintomáticos.

Na prática, o manejo do paciente assintomático com MCH obstrutiva envolve: avaliação clínica periódica, ecocardiograma seriado, estratificação de risco de morte súbita (história de parada cardíaca, taquicardia ventricular sustentada, espessura parietal > 30 mm, síncope, história familiar de morte súbita) e, se indicado, implante de cardiodesfibrilador (CDI). O uso de betabloqueadores ou verapamil em assintomáticos pode ser considerado, mas não é obrigatório. A redução septal fica reservada para o subgrupo sintomático refratário.

A pegadinha da banca está em sugerir que uma intervenção invasiva e de risco seja aplicada a pacientes sem sintomas, sob o pretexto de "prevenir" a evolução para insuficiência cardíaca. Isso contraria a diretriz e o bom senso clínico: não há evidência de que a redução septal profilática melhore o prognóstico em assintomáticos. O candidato que conhece a diretriz identifica imediatamente o erro.

Item — ❌ ERRADO

A afirmação está incorreta porque a terapia de redução septal é indicada apenas para pacientes com sintomas graves refratários ao tratamento clínico otimizado e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo. No paciente assintomático, a conduta é acompanhamento clínico e estratificação de risco, não intervenção invasiva. A diretriz do ACC/AHA é clara: "A terapia de redução septal é recomendada apenas para pacientes com sintomas graves refratários a fármacos e obstrução da via de saída do VE". Portanto, a afirmação de que deve ser tratado com redução septal para reduzir a chance de evolução para insuficiência cardíaca é falsa.

Gabarito: letra E (ERRADO).