Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — CESPE / CEBRASPE 2024

Lipoproteína(a) na pós-menopausa e risco cardiovascular feminino

Gabarito: letra C (CERTO). A afirmativa está correta: mulheres na pós-menopausa tendem a apresentar níveis mais elevados de lipoproteína(a) [Lp(a)] em comparação com a perimenopausa, e essa elevação contribui para a formação e progressão das placas ateroscleróticas. Além disso, após os 50 anos, a prevalência de Lp(a) elevada é maior em mulheres do que em homens — um padrão reconhecido na literatura de prevenção cardiovascular. A base para essa afirmação está no perfil lipídico pró-aterogênico induzido pela deficiência estrogênica da menopausa, conforme discutido nas diretrizes brasileiras de dislipidemias.

A lipoproteína(a) é uma partícula semelhante ao LDL, porém com uma apolipoproteína(a) adicional ligada covalentemente à apoB-100. Essa estrutura confere à Lp(a) propriedades pró-aterogênicas e pró-trombóticas únicas: ela se acumula na parede arterial, favorece a oxidação lipídica, estimula a proliferação de células musculares lisas e inibe a fibrinólise, competindo com o plasminogênio. Por isso, níveis elevados de Lp(a) são um fator de risco independente e geneticamente determinado para doença aterosclerótica cardiovascular (DAC), infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC).

A menopausa é um divisor de águas no perfil lipídico feminino. A deficiência estrogênica, que se instala na transição menopausática e se aprofunda na pós-menopausa, produz um perfil pró-aterogênico caracterizado por elevação do colesterol total (cerca de 15%), aumento do LDL-c e da apoB (cerca de 25%), redução do HDL-c (até 25%) e aumento dos triglicerídeos e VLDL-c. Esse cenário é agravado pelo aumento da Lp(a), que acompanha a perda do efeito protetor do estrogênio sobre o metabolismo lipídico. Estudos epidemiológicos mostram que os níveis de Lp(a) se elevam progressivamente após a menopausa, atingindo um platô mais alto do que o observado em mulheres na perimenopausa.

A diferença entre os sexos também é relevante. Antes da menopausa, as mulheres têm níveis de Lp(a) geralmente menores ou semelhantes aos dos homens. No entanto, após os 50 anos, essa relação se inverte: a prevalência de Lp(a) elevada (> 50 mg/dL ou 125 nmol/L) torna-se maior em mulheres do que em homens. Esse fenômeno é atribuído justamente à perda do estrogênio, que modula a síntese hepática de Lp(a). Vale destacar que a Lp(a) é determinada principalmente por fatores genéticos (locus LPA), mas fatores hormonais e ambientais, como a menopausa, influenciam seus níveis circulantes.

A relevância clínica dessa elevação é dupla. Primeiro, a Lp(a) elevada é um agravante de risco: níveis ≥ 50 mg/dL elevam o risco de baixo para intermediário, ou de intermediário para alto. Segundo, a Lp(a) atua em sinergia com outros fatores de risco presentes na pós-menopausa — como hipertensão, dislipidemia, obesidade e resistência à insulina — amplificando o risco cardiovascular. Por isso, a avaliação da Lp(a) é recomendada em mulheres na transição menopausática, especialmente naquelas com histórico familiar de DAC prematura ou com risco cardiovascular intermediário.

A pegadinha que a banca poderia explorar aqui é a confusão entre Lp(a) e LDL-c. Embora ambos sejam aterogênicos, a Lp(a) tem determinação genética predominante e não responde significativamente às estatinas, enquanto o LDL-c é altamente responsivo ao tratamento hipolipemiante. Além disso, a elevação da Lp(a) na pós-menopausa não é um efeito uniforme em todas as mulheres — há variação individual —, mas a tendência populacional é clara. A afirmativa, portanto, está em conformidade com o conhecimento consolidado em cardiologia preventiva.

Guarde o critério decisivo: a menopausa altera o perfil lipídico feminino em direção pró-aterogênica, e a Lp(a) — um fator de risco genético e independente — tende a se elevar nesse período, tornando-se mais prevalente em mulheres do que em homens após os 50 anos. É exatamente esse raciocínio que sustenta a afirmativa como correta.

Item — ✅ CERTO ⟵ GABARITO

A afirmativa está correta por três razões concatenadas:

1. Elevação da Lp(a) na pós-menopausa: a deficiência estrogênica da pós-menopausa induz um perfil lipídico pró-aterogênico, que inclui o aumento da Lp(a) em relação à perimenopausa. O estrogênio exerce efeito modulador sobre o metabolismo lipídico, e sua queda remove essa proteção.

1. Papel aterogênico da Lp(a): a Lp(a) favorece a formação e a progressão das placas ateroscleróticas por mecanismos diretos — deposição na parede arterial, oxidação lipídica, proliferação de células musculares lisas — e indiretos, como a inibição da fibrinólise. Esses efeitos estão bem documentados em estudos de coorte prospectivos.

1. Maior prevalência em mulheres após os 50 anos: a perda da proteção estrogênica explica por que, após a menopausa, a prevalência de Lp(a) elevada se torna maior em mulheres do que em homens. Antes dos 50 anos, a relação é inversa ou semelhante; depois, inverte-se.

A afirmativa não contém nenhum erro conceitual ou factual. Ela descreve com precisão o comportamento da Lp(a) no período de transição menopausática e sua implicação no risco cardiovascular feminino.

Gabarito: letra C (CERTO).