Questão de Medicina — Endocrinologia — CESPE / CEBRASPE 2024

Suplementação de vitamina C e nefrolitíase

Gabarito: ERRADO. A afirmativa está incorreta porque o risco aumentado de cálculos de oxalato de cálcio associado à suplementação de vitamina C decorre do aumento da excreção urinária de oxalato (hiperoxalúria), e não de níveis elevados de oxalato no sangue (oxalemia). O mecanismo fisiopatológico relevante é a excreção renal aumentada de oxalato, que eleva a supersaturação urinária e favorece a precipitação de cristais — conforme a literatura médica sobre nefrolitíase.

A nefrolitíase é a formação de depósitos minerais cristalinos nos rins, sendo os cálculos de cálcio (oxalato ou fosfato) os mais frequentes, correspondendo a cerca de 80% dos casos. O oxalato é um dos principais componentes desses cálculos, e sua concentração na urina é um fator crítico: quando elevada, aumenta a supersaturação de oxalato de cálcio, promovendo a nucleação e o crescimento de cristais. A hiperoxalúria — definida como excreção urinária de oxalato acima de 45 mg/dia em mulheres e 55 mg/dia em homens — é detectada em 10 a 50% dos formadores de cálculos de cálcio e pode resultar de aumento da ingestão dietética, absorção gastrintestinal aumentada ou superprodução endógena.

A vitamina C (ácido ascórbico) é um conhecido fator dietético que aumenta a excreção urinária de oxalato. Isso ocorre porque a vitamina C é metabolizada a oxalato no organismo, e grandes quantidades ingeridas elevam a carga de oxalato filtrada pelos rins. O resultado é um aumento da concentração urinária de oxalato, que, combinado ao cálcio urinário, eleva o risco de formação de cálculos de oxalato de cálcio. Esse mecanismo é bem documentado na literatura: a suplementação de vitamina C em altas doses está associada a maior risco de nefrolitíase, especialmente em homens, embora o enunciado mencione mulheres — o que não altera o erro central da afirmativa.

O erro da afirmativa está em atribuir o risco a "níveis elevados de oxalato no sangue". Na prática clínica, o que se mede e se correlaciona com a litogênese é a excreção urinária de oxalato, não a concentração plasmática. A hiperoxalemia (oxalato sérico elevado) é um fenômeno raro, geralmente associado a insuficiência renal avançada ou hiperoxalúria primária, e não é o mecanismo pelo qual a vitamina C aumenta o risco de cálculos. O oxalato sérico não é um marcador utilizado na avaliação de nefrolitíase; o exame de escolha é a dosagem de oxalato em urina de 24 horas.

Além disso, a fisiopatologia da litíase por oxalato de cálcio envolve a supersaturação urinária, que depende das concentrações urinárias de cálcio e oxalato, do pH urinário e da presença de inibidores como o citrato. O citrato liga-se ao cálcio urinário formando um complexo solúvel, prevenindo a precipitação com oxalato ou fosfato. A hipocitratúria (citrato urinário < 325 mg/dia) é um fator de risco adicional. Portanto, o mecanismo correto é o aumento da excreção urinária de oxalato, não a elevação do oxalato sanguíneo.

A banca explora aqui uma confusão comum entre o local onde o oxalato exerce seu efeito patogênico (a urina) e o local onde ele é medido (sangue). O candidato que memoriza que "vitamina C aumenta o risco de cálculos" pode aceitar a afirmativa sem perceber a troca do termo "urinário" por "sanguíneo". É uma pegadinha clássica de inversão de conceito: o mecanismo fisiopatológico está correto, mas o local do efeito está errado.

Item — ❌ ERRADO

A afirmativa está errada porque o risco aumentado de cálculos de oxalato de cálcio pela suplementação de vitamina C é mediado pelo aumento da excreção urinária de oxalato (hiperoxalúria), e não por níveis elevados de oxalato no sangue. A vitamina C é metabolizada a oxalato, que é excretado pelos rins, elevando a concentração urinária de oxalato e a supersaturação de oxalato de cálcio. A hiperoxalemia não é o mecanismo relevante na nefrolitíase por vitamina C; o oxalato sérico não é um parâmetro utilizado na avaliação de risco de cálculos. Portanto, a troca de "urinário" por "sanguíneo" torna a afirmativa incorreta.

Gabarito: ERRADO.