Doenças renais: síndromes glomerulares e azotemia
Gabarito: letra B. A alternativa correta descreve com precisão as causas mais comuns de azotemia pré-renal: redução do débito cardíaco, hipovolemia e fármacos que interferem na autorregulação renal, como anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e inibidores do sistema renina-angiotensina (IECA/BRA). As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre as síndromes nefrótica e nefrítica, estadiamento da doença renal crônica e epidemiologia da glomerulonefrite pós-estreptocócica.
A questão aborda dois grandes temas da nefrologia: as síndromes glomerulares (nefrótica e nefrítica) e a classificação da azotemia (pré-renal, renal e pós-renal). Compreender a fisiopatologia de cada uma é essencial para diferenciá-las.
Síndrome nefrótica é definida pela tríade clássica: proteinúria intensa (superior a 3,5 g/24h em adultos), hipoalbuminemia e edema. Hiperlipidemia e lipidúria são comuns, mas não obrigatórias. Hipertensão arterial e hematúria podem estar presentes, mas não fazem parte da definição. A proteinúria nefrótica é causada por lesão da barreira de filtração glomerular, levando à perda seletiva de proteínas, principalmente albumina. A hipoalbuminemia reduz a pressão oncótica plasmática, causando edema. A hiperlipidemia decorre do aumento da síntese hepática de lipoproteínas em resposta à hipoalbuminemia.
Síndrome nefrítica é caracterizada por hematúria glomerular (com cilindros hemáticos), oligúria, edema, hipertensão arterial e proteinúria subnefrótica (geralmente < 3,5 g/24h). A fisiopatologia envolve inflamação glomerular com proliferação celular, redução da taxa de filtração glomerular (TFG) e retenção de sódio e água, levando à expansão do volume extracelular e hipertensão. A proteinúria é menos intensa que na síndrome nefrótica porque a lesão é predominantemente inflamatória, e não por alteração da barreira de filtração.
Azotemia pré-renal ocorre quando há redução da perfusão renal, sem lesão parenquimatosa. As causas incluem hipovolemia (hemorragia, desidratação), redução do débito cardíaco (insuficiência cardíaca, choque) e fármacos que interferem na autorregulação renal, como AINEs (que inibem a síntese de prostaglandinas vasodilatadoras) e IECA/BRAs (que bloqueiam a vasoconstrição da arteríola eferente). A autorregulação renal mantém a TFG constante em variações de pressão arterial, e esses fármacos podem quebrar esse mecanismo, especialmente em situações de hipovolemia.
Estadiamento da doença renal crônica (DRC) é baseado na TFG e na albuminúria, conforme as diretrizes do KDIGO. A TFG é estimada por equações (CKD-EPI) a partir da creatinina sérica, e a albuminúria é avaliada pela relação albumina/creatinina urinária. A creatinina sérica isolada não é um bom marcador de função renal, pois depende de massa muscular, idade e sexo.
Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPSE) é uma complicação de infecções por Streptococcus pyogenes (faringite ou piodermite). Sua incidência tem diminuído nos países desenvolvidos, devido ao tratamento precoce das infecções e melhores condições de saneamento. A resistência bacteriana não é o fator determinante para o aumento da incidência.
A pegadinha central da questão está na distinção entre as síndromes nefrótica e nefrítica, especialmente nos valores de proteinúria e na presença de hipertensão e hematúria. A banca explora a confusão entre essas duas síndromes, que são apresentações clínicas distintas das glomerulopatias.
Síndrome | Proteinúria | Hematúria | Hipertensão | TFG |
|---|
Nefrótica | > 3,5 g/24h | Ausente ou discreta | Pode estar presente | Normal ou discretamente reduzida |
Nefrítica | < 3,5 g/24h (subnefrótica) | Presente, com cilindros hemáticos | Frequente | Reduzida |
Alternativa A — ❌ Incorreta
A síndrome nefrótica é definida por proteinúria intensa, superior a 3,5 g/24h em adultos, e não de 1 a 2 g/24h. Além disso, a hematúria macroscópica não é uma característica definidora da síndrome nefrótica; pode estar presente em algumas glomerulopatias, mas não é um critério diagnóstico. A alternativa mistura características da síndrome nefrótica com a nefrítica, como a hipertensão e a hematúria, que são mais comuns na nefrítica.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve corretamente as causas de azotemia pré-renal. A redução do débito cardíaco (insuficiência cardíaca, choque cardiogênico) e a hipovolemia (hemorragia, desidratação) diminuem a perfusão renal. Fármacos como AINEs e inibidores da angiotensina II (IECA/BRAs) interferem na autorregulação renal, podendo precipitar ou agravar a lesão renal pré-renal, especialmente em pacientes com hipovolemia ou doença renal crônica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O estadiamento da DRC é baseado na TFG e na albuminúria, e não na creatinina sérica isolada. A TFG é o melhor parâmetro para avaliar a função renal, sendo estimada por equações como CKD-EPI. A albuminúria é um marcador de lesão renal e de risco de progressão. A creatinina sérica é um marcador indireto e menos preciso, pois é influenciada por fatores como massa muscular, idade e sexo.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A síndrome nefrítica aguda é caracterizada por proteinúria subnefrótica (geralmente < 3,5 g/24h), hematúria com cilindros hemáticos, piúria, hipertensão, retenção de líquidos e elevação da creatinina sérica. No entanto, a TFG está reduzida, e não aumentada. A alternativa inverte o quadro, afirmando um "aumento paradoxal da filtração glomerular", o que é fisiologicamente incorreto.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A incidência de glomerulonefrite pós-estreptocócica tem diminuído nos países desenvolvidos, devido ao tratamento precoce das infecções estreptocócicas e à melhoria das condições de saneamento. A resistência bacteriana não é o fator determinante para o aumento da incidência; na verdade, a incidência está em declínio.
Gabarito: letra B