Questão de Medicina — Oncologia — CESPE / CEBRASPE 2025

Classificação de ressecção cirúrgica (R) em neoplasias pulmonares

Gabarito: letra A. A ressecção R1 é definida pela presença de doença residual microscópica, que pode se manifestar por margens cirúrgicas comprometidas, extensão extracapsular de linfonodos ou citologia positiva de derrame pleural/pericárdico, mesmo sem doença macroscópica visível. As demais alternativas distorcem os conceitos de R0, R1, R2 e R(un), que são critérios padronizados para avaliar a completeza da ressecção oncológica.

A classificação de ressecção cirúrgica (R) é um dos pilares da avaliação prognóstica em cirurgia oncológica, especialmente no câncer de pulmão. Ela descreve se o tumor foi completamente removido ou se há doença residual, sendo dividida em três categorias principais: R0 (ressecção completa, sem doença residual), R1 (doença residual microscópica) e R2 (doença residual macroscópica). Essa classificação é fundamental porque a presença de doença residual, mesmo microscópica, está associada a maior risco de recidiva local e pior sobrevida.

A definição de R1 é particularmente detalhada e inclui três situações específicas: (1) envolvimento tumoral das margens de ressecção, (2) extensão extracapsular da lesão por acometimento de linfonodos isolados ou presentes na margem da lesão pulmonar, e (3) citologia positiva de derrames pleurais ou pericárdicos, mesmo na ausência de metástases macroscópicas. Essa última situação é crucial: a presença de células malignas no líquido pleural ou pericárdico, mesmo sem nódulos visíveis, já configura doença residual microscópica e, portanto, uma ressecção R1.

A distinção entre R1 e R2 é essencial: enquanto R1 se refere a doença residual microscópica (não visível a olho nu), R2 se refere a doença residual macroscópica (tumor visível que não foi completamente removido). Já a ressecção R0 é o objetivo ideal da cirurgia oncológica, significando que não há evidência de doença residual, seja microscópica ou macroscópica. Existe também a classificação R(un), que se refere a uma ressecção incompleta ou incerta, quando não é possível determinar com segurança se a ressecção foi completa.

Na prática clínica, a avaliação da ressecção R é feita pelo patologista, que examina cuidadosamente as margens cirúrgicas, os linfonodos ressecados e o líquido pleural/pericárdico, quando presente. Essa avaliação é fundamental para orientar o tratamento adjuvante e estimar o prognóstico do paciente. Por exemplo, um paciente com ressecção R1 pode se beneficiar de quimioterapia adjuvante ou radioterapia, enquanto um paciente com R0 pode não necessitar de tratamento adicional.

A pegadinha desta questão está na inversão dos conceitos: a banca troca as definições de R1, R2 e R(un), além de afirmar que a via de acesso cirúrgico não afeta o prognóstico, o que é incorreto. O candidato precisa dominar com precisão os critérios de cada classificação para não cair nessas armadilhas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve corretamente a definição de ressecção R1. Ela menciona os três critérios que caracterizam doença residual microscópica: envolvimento tumoral das margens, extensão extracapsular de linfonodos e citologia positiva de derrames pleurais ou pericárdicos, mesmo sem metástases macroscópicas. Essa é a definição padronizada de R1 na cirurgia oncológica pulmonar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa define R(un) de forma incorreta. R(un) se refere a uma ressecção em que não é possível determinar se houve ressecção completa, não a uma situação específica de linfonodos negativos. A descrição apresentada (linfonodo mediastinal mais elevado negativo e 3 N1 ou 3 N2 negativos) não corresponde a nenhuma classificação R padrão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa inverte o conceito de R2. R2 é definido pela presença de tumor residual macroscópico, não microscópico. A descrição de "tumor residual microscópico" é característica de R1, não de R2. Além disso, a expressão "tumores conhecidos positivos removidos" é confusa e não corresponde à definição de R2.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que uma ressecção R0 atípica pode ser considerada mesmo quando o linfonodo mediastinal mais elevado é positivo. Isso é incorreto: a presença de linfonodo positivo indica doença residual e impede a classificação como R0. R0 exige ausência completa de doença residual, incluindo linfonodos negativos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a via de acesso cirúrgico e a classificação R não afetam a avaliação de prognóstico. Isso é falso: a classificação R é um dos fatores prognósticos mais importantes em cirurgia oncológica, e a via de acesso pode influenciar a morbidade e a qualidade da ressecção, impactando indiretamente o prognóstico.

Gabarito: letra A